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本当に医学部の定員増でいいのか？

カテゴリー: ニュースから

　今日のエントリーはまずm3.comに掲載された舛添厚労相の緊急インタビューから．

医師不足への処方せん◆Vol.5
「へき地に行きなさい」と言われたら、どうしますか？
緊急インタビュー・舛添厚労大臣、「医学部定員増」が必要なわけ　
聞き手・橋本佳子（m3.com編集長）

http://www.m3.com/tools/IryoIshin/080529_2.html

　厚生労働省の「安心と希望の医療確保ビジョン」が終盤を迎えた。焦点は、医師不足をどう解消するか。議論の過程では、「医師の偏在の解消策」で十分だとする声も挙がったが、「医学部定員増も重要」と、舛添要一厚生労働大臣はあくまで主張する。舛添氏にその考えを聞いた。（2008年5月29日にインタビュー）

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　――医師の偏在の解消だけではなく、医学部定員増が必要と考える理由は。
　
　診療科による医師の偏在がある、つまり小児科、外科、産婦人科などが敬遠される現状があります。では、こうした診療科に医師を再配置することができるのでしょうか。強制的に実施するのは、職業選択の自由に反します。
　
　医学部に入る時点から診療科を決めるのなら「強制」も可能でしょうが、18歳の時点で、それを選択してもらうのは酷な話です。
　次に地域の偏在ですが、家族と同居したい、教育のことを考えて都市部にいたいと考える人を、へき地に強制的に行かせることができますか。これは住居選択の自由に反します。
　
　少なくてもこの世の中において、強制で何かを行うことは不可能です。強制でやらないなら、インセンティブを付けるというやり方です。例えば、へき地勤務したら、早く教授になれるとか。ただそれは、医師に来てほしいと考える地域が厚遇するなどの形で実施すべきことです。　つまり、国、中央省庁が「お前、そこに行け」などと言うことは不可能なのです。
　
　さらに言えば、開業医と勤務医の偏在の問題ですが、開業医に勤務医に戻ってもらうことは可能ですか。ですから、強制的に何かをやることは不可能であり、規制の強化は決していいことではないと思うのです。

　したがって、医師全体の数を増やして、きちんと教育・研修をやることが重要なのです。それを通じて、「あの外科の先生、さすがだ。俺も先生のような外科医になりたい」と思うから外科を志望するようになるわけです。若い人には理想や希望があるわけですから、その希望を尊重できる教育・研修システムを作ることが先決です。

　人数が増え、母数が多くなって、ゆとりがあって始めて選択肢が広がり、自由な選択が可能になるわけです。例えば、100人と200人の場合を比較した場合、200人の方が、産婦人科や小児科を選択する医師数はおのずから増えるでしょう。

　さらに、一般の方が週40時間働いている一方、医師が週80時間勤務しているのだったら、週40時間にするだけで、今の2倍の医師数が必要です。

　――ソネット・エムスリーが会員を対象に実施した調査では、「医師の偏在の解消だけではなく、医学部定員増も行うべき」の方が多く約55％でしたが、「医師の偏在の解消のみで十分」も約45％という結果でした。

　調査は、勤務医と開業医の両方が入っているのですよね。「偏在の解消だけで十分」という方に、「あなたは、へき地に行きますか」とお聞きしたい。あるいは「厚生労働大臣の命により、あなたを産科医にします」と言われたら、どうしますか。自分のやりたいことがやるのが重要であり、強制はできません。

　――医学部の定員を増やしても、一人前の医師になるには時間がかかります。

　長期的な構造改革を行い、10年後の姿を提示することが必要です。「今が大変で最悪だけれども、今後はよくなる。10年後はこうなる」という展望を提示する必要があります。

　小手先の緊急対策ばかりでは、「俺もあんな形で、どこかに飛ばされるんだな」と、一層医師不足を招きます。「今でも大変だと言われているのに、もっと過酷になる」と思われたら、もう医師のなり手がいなくなります。今は緊急措置として一部医師の派遣などを実施していますが、10年後の姿を示さないともちません。 　
　
　医師不足対策は、何も医学部定員増だけではありません。コメディカルなどとのスキルミックスや医療機関の集約化なども並行して実施していきます。つまり「（対策の達成度は）今がゼロで、10年後が100」ではなく、1年後は５、2年後は10などと、段階的に増えていくわけです。 　

　短期的なことばかり言ってもダメで、子供たちが夢を見て、医師を目指す環境を作り出すことが必要です。これが長期ビジョンの力です。

　付け焼刃の対応では、もうできないことが分かったのが、ここ数年のことなのではないでしょうか。大構造改革が必要です。

　――これまでは、付け焼刃の対応を繰り返してきたと。

　付け焼刃的にやってきたから、ますます医師が離れてしまったのではないでしょうか。夢や希望がないと立ち行きません。

　――では、今回の「安心と希望の医療確保ビジョン」は、当面の対策と長期的な対策の二本立てでまとめるということですか。

　確かに当座の対策は重要ですが、ビジョンがないところで緊急対策を実施したら、かえって逆効果です。関係者の中にも、そこを分かっていない人がいる。いつ歯止めをかけ、長期ビジョンを打ち出すかが重要です。

　政治の現場は、選挙に勝てるかどうかが重要で、今日よくなるか、明日よくなるか、つまり目先のことに走りがちです。しかし、誰かが長期的なことを考えないと、無理に無理を重ねて続けていくのは、もはや限界でしょう。

　政治家同士で話すと、すぐ目の前のことになる。当座の対策、それはやります。医師の再配置もやらないというわけではありません。しかし、誰がどんな手段でやるのか、偏在の解消は簡単ではありません。

　昭和20年代の戦後の日本は、「あの米国みたいになるんだ、豊かになるんだ」という目標があった。では、10年後の日本の姿、社会保障の姿が今、あるでしょうか。全くないのが問題であり、だからこそビジョンが必要です。


ちなみに，オレはm3でのアンケートに「医師の偏在の解消のみで十分」と答えた．

「偏在の解消だけで十分」という方に、「あなたは、へき地に行きますか」とお聞きしたい。


　これは明らかな詭弁だ．厚労相は自身で偏在の解消には強制は出来ず，インセンティブが必要と言っている．現在存在するインセンティブでは不足しているから偏在が起こっているのであって，それは医学部の定員を増やして医師を増やしてみたところでこのインセンティブの不足が自然に消滅するわけではない．

　僻地に医師が集まらない（地域偏在），あるいは特定の診療科に医師が集まらない（診療科偏在）のは，これら減っている医療現場がある程度インテリジェンスの高い人間の職業として成り立たない域に入ってきているからだ．

　地域偏在に関して言えば，現在の多くの僻地の生活環境では医師の大多数の最低限の文化的要求を満たすことは出来ない．例えば，オレの県のある二次相当僻地中核病院にはブロードバンドインターネット回線がない．病院が設置してくれないのではなく，あまりに僻地なので，その地域自体にブロードバンドインターネット回線がないのだ．こうした病院が私の知る限り県内に3カ所ほど存在する．

　こうした病院にいくら医師の人数が増えて競争が激化したからといって医師が集まるだろうか？オレは無理だと思う．というより，もし集まったとして，インターネットなどで文献や最新の医学の動向を調べたりもしないような医師に診療してもらいたいと患者は考えるだろうか？

　地域偏在の問題に関して言えば，少子化，限界集落，都市集積型文明の高度化といったキーワードと切り離して考えることは出来ない．つまり，僻地という存在はそこが僻地である理由というのが存在するからこそ僻地なのであって，僻地である理由を解決せずに医師を強制なり，インセンティブで誘導しても，意味がないのだ．

　診療科偏在の問題に関しては，1)労働環境が悪すぎ，人間らしい生活が出来ない職業であるという問題，2)業務の内容がモチベーションを維持できない内容になっている，という2つの問題が複合的に関与していると思っている．

　小児科に関して言えば，夜間・時間外のコンビニ受診により，労働時間・拘束時間が延長し，医師自身の生活の時間というものがなくなり，1)の問題を発生すると同時に，コンビニ受診やモンスターペイシェント（小児科の場合はそれこそモンスターペアレントだが）によりモチベーションが低下させられ，2)の問題を発生させている．

　外科は（これは以前のエントリーでも触れたことだが）本来業務である手術の件数は70年代末にH2ブロッカーが登場して激減した．その後，悪性腫瘍や循環器疾患の増加により手術件数は漸増しているが，現状では手術件数に対して外科医の数が多すぎる．その証拠に，今では多くの大学外科医局，そしてその関連病院において卒後10年以内の若手外科医に手術執刀の機会はほとんどない．これにより，若手外科医のモチベーションは著しく低下しており，2)の問題を生じている．その一方で，悪性腫瘍に対する化学療法の発達，緩和ケアの発達により，悪性腫瘍関連の外科の本来業務でない業務が増大している．医療への安全要求の高まりにより，手術を行う診療科である外科では手術に関連して患者と取り交わす文書の数が劇的に増えた．昔は手術適応外とされていた合併症の高度な患者にも積極的に手術が行われるようになり，術後管理の業務量も増大している．これらの業務量の増大は1)の問題を発生させている．

　産科だけは分娩数という絶対的な仕事量指標に対して明らかに医師の絶対数が足りないので，全く別個に議論する必要がある．ただ，産科医療を崩壊させた理由は過度の医療安全要求や助産師内診問題等，いろいろあるが，基本的には産科医療の崩壊の基礎となったのは出産一時金の額で分娩費用が事実上決まっていることと，産科の中核病院が公立病院あるいは準公的病院で，出産一時金と同額あるいはそれより定額に分娩費用を設定させられていたという事実だ．

　これらの問題は医師の数が増えれば簡単に解決できる問題だろうか？医師の数を増やすと同時に，医療費の引き上げ等も同時に行わないと解決しないのではないだろうか？

　医療費を縮小することが求められている中で，さらに医師の数を増やすことは，個々の医師の経済的待遇が悪化することを意味しているが，現在でも低下している医師のモチベーションを改善することが出来るのだろうか？
Sat 2008 | trackback(0) | comment(4)
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後期高齢者医療制度は政争の具か？

カテゴリー: ニュースから

またまた読売新聞の引用で申し訳ない．しかし，どの新聞よりこれに関しては読売新聞がバランスの取れた記事を書いている．

高齢医療が政争の具に　野党４党が廃止法案提出

http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/kaigo_news/20080524-OYT8T00272.htm

野党の後期高齢者医療制度の廃止法案の骨子
　▽２００９年４月１日で後期高齢者医療制度を廃止し、同日から従来の老人保健制度に戻す

　▽遅くとも０８年１０月までに、後期高齢者医療制度の保険料の年金天引きを停止する

　▽老人保健制度で保険料負担がなかった被扶養者の保険料徴収の凍結を１０月以降も継続する

対案示さず「無責任」批判

　野党４党が２３日、参院に提出した後期高齢者医療制度（長寿医療制度）の廃止法案は、少子高齢化が進む中で、様々な問題があるとして廃止された従来の老人保健制度に戻す内容だ。急速に進む老人医療費の増加にどう対応するのかという処方せんを示していない。一方、与党は制度の骨格を変えず、保険料軽減など運用改善で国民の批判をかわそうとしているが、財源問題が明確ではない。一時しのぎではない責任ある対応が政治に求められている。（政治部　湯本浩司、大田健吾）

5-24-01

5-24-02

　「一番大事なのは野党４党でまとまったことだ。国民の福田内閣に対する不信感は高まっている。（福田）首相問責（決議案提出）も視野に入れていきたい」

　民主党の鳩山幹事長は２３日の記者会見で、廃止法案を武器に、政府・与党への攻勢を強める考えを示した。廃止法案の参院通過を想定している６月４日には、東京・巣鴨の地蔵通り商店街で、４党党首による街頭演説を行い、世論に訴えることも予定している。

　野党の政策責任者会議では当初、廃止法案の提出は時間がかかると見られていた。後期高齢者医療制度の代替制度を盛り込むことも検討していたからだ。

　だが、「とにかく早く参院に提出して可決し、衆院に送付するのが最優先だ」（民主党国対幹部）として、従来の老人保健（老健）制度に戻す内容とするにとどめた。

　ただ、民主党自身が２０００年１１月の参院国民福祉委員会で、老健制度には問題があるとして「新しい高齢者医療制度を作るべきだ」とする付帯決議を提案、可決しており、「老健制度にただ戻すだけというのは極めて無責任」（公明党・太田代表）との批判が与党からあがっている。

　厚労省の推計（０６年）では、０６年に１０・８兆円だった老人医療費は、後期高齢者医療制度の導入などで２５年に約２５兆円に抑制できるが、老健制度を存続させた場合は約３０兆円にふくらむとしている。

　老健制度に戻した場合、「将来は現役世代の保険料の５割以上が高齢者に充てられる恐れがあり、現役世代の理解が得られない」との指摘もある。また、７５歳以上の高齢者の多くは市町村が運営する国民健康保険に再加入することになるが、高齢者の多い自治体は、保険料が大幅に引き上げられたり、財政運営が行き詰まったりする恐れもある。

　ただ、無責任なのは野党側だけではない。

　自民党の堀内光雄・元総務会長は後期高齢者医療制度を「うば捨て山」と指摘し、制度凍結を求めている。堀内氏は０３年に制度の基本方針を閣議決定した当時の総務会長だが、「最近まで内容をよく知らなかった」と話している。同じく当時、財務相だった塩川正十郎氏も制度を批判していることなどに対し、「制度を作った政府・与党の責任者が今ごろになって無責任な発言をするのはいかがなものか」との指摘もある。

　与党は後期高齢者医療制度の骨格は変えず、低所得者の保険料負担の軽減策などで対応する方針だ。すでに制度が始まっていることから、抜本的に見直すと、大きな混乱を招きかねない事情もある。自民党内では、次期衆院選に向けて、「医療制度への不満を背景に、高齢層の自民党離れが進むと、影響は深刻だ」との懸念が強い。自民党は与謝野馨・前官房長官を中心に、総合的な高齢者対策の取りまとめに乗り出すなど、対応に躍起となっている。

与党、負担軽減で巻き返し　財源は不明確
　与党が検討している後期高齢者医療制度の主な見直し項目が２３日、ほぼ出そろった。〈１〉予算措置が必要な加入者の負担軽減〈２〉保険料の年金天引きに選択制導入〈３〉制度導入に伴う診療報酬「終末期相談支援料」のあり方――の３分野に分けられる。

　負担軽減策は、低所得者を対象に保険料の「均等割」部分の減額割合を現在の「最大７割」から「最大９割」に拡充したり、制度導入で保険料負担が増えた人には申請に基づき増額分を還付したりする方針が固まった。いずれも、年間収入が国民年金でモデル額（約８０万円）以下を対象とする方向だ。また、９月まで保険料の徴収を凍結し、１０月から来年３月までは９割減額としている会社員の被扶養者約２００万人に関しては、１０月以降も凍結を続けるか、４月以降の９割減額継続かのどちらかの案を検討している。

　財源について、与党内では「今出ている案を全部やっても２０００億円程度。別枠にすべきだ」（自民党幹部）として、０８年度補正予算での対応や特例扱いを求める声が圧倒的だ。

　終末期相談支援料は、舛添厚生労働相が一時凍結の意向を表明したが、「患者が望む延命治療の打ち切りにつながる」との批判も多く、廃止を求める声がくすぶっている。

　一方、年金からの天引きの問題は議論が分かれている。

　年金から２か月おきに保険料が天引きされる人は約１１００万人。与党は、まず、現在天引き対象となっている年金収入の基準を、「年１８万円以上」から「年約８０万円以上」に引き上げて対象者を減らす方針だ。

　市町村が天引きか窓口払いかを選べる制度を設ける案も検討しているが、選択制には法改正が必要との指摘がある。創設しても市町村ごとに対応がばらつけば、逆に混乱や不安をあおりかねないとの声も根強い。

　与党は月内にも、厚生労働関係議員の作業チームで見直し案をまとめるが、実施には市町村のシステム改修が必要で時間がかかる項目も多い。（古川肇）

（2008年5月24日 読売新聞）

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新型インフルエンザワクチン、国民全員分を準備？

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さすが経団連と褒めねばなるまい．

新型インフルのワクチン、全国民に用意・経済界要請へ

http://www.nikkei.co.jp/news/keizai/20080524AT3S2301U23052008.html

　日本経団連は、新型インフルエンザ対策の大幅強化を政府に要請する。インフルエンザの流行に備えたワクチンは今は2000万人分しかないが、これを全国民分用意し、事前接種を希望する人すべてが受けられる体制を整えるよう求める。ワクチン量産のため一定の企業負担も検討する。日本商工会議所も同様の要請を検討中で、経済界が政府に対策のテコ入れを迫る形だ。

　鳥類などのウイルスが変異し人に感染する新型インフルエンザは、強い感染力で大流行する懸念がある。国内で感染が広がれば経済活動に深刻な影響が及ぶ。経団連はこの新型インフルエンザの予防措置を政策提言として6月にも打ち出す。(24日 07:00)

経済界はこうした責任ある（負担を厭わない）提言をもっと行っていくことが望ましいと思う．

ただ，新型インフルエンザワクチンには純医学的にも安全性など，解決すべき問題がたくさんあって，一筋縄で行かないこともまた事実なんだけどね・・・．
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4野党，後期高齢者医療廃止法案提出

カテゴリー: ニュースから

今日のエントリーは昨日の読売新聞からの引用．

野党は何考えてるんだろうね．反対のための反対にしかなっていない．後期高齢者医療制度以前の高齢者医療制度に問題があったのは事実なのだし，それを民主党も認めているのに，対案を出さないというのは無責任としか言いようがない．

後期高齢者医療制度、野党４党が廃止法案を参院提出

http://www.yomiuri.co.jp/politics/news/20080523-OYT1T00603.htm?from=any

　民主、共産、社民、国民新の野党４党は２３日、７５歳以上を対象とした後期高齢者医療制度（長寿医療制度）を来年４月１日で廃止し、従来の老人保健制度に戻す法案を参院に提出した。

　４党の幹事長らは６月４日の参院通過を確認したが、与党の反対で成立は困難な見通しだ。野党は同法案に対する政府・与党の対応を見て、福田首相の問責決議案提出の是非を判断する方針だ。

　同法案は、後期高齢者医療制度の廃止に先立ち、〈１〉年金からの保険料天引きは遅くとも今年１０月から行わない〈２〉遅くとも１０月から保険料負担の軽減を図る〈３〉被扶養者からの保険料徴収凍結を１０月以降も継続する――ことを盛り込んだ。

　ただ、後期高齢者医療制度に代わる制度は示さなかった。

　民主党の直嶋政調会長は国会内で記者会見し、「後期高齢者医療制度は、７５歳以上だけ切り離して別の制度にするという差別的な内容だ。まず廃止し、従来の制度に戻してから先のことを考えるべきだ」と述べた。さらに、制度の廃止に伴い新たに必要となる公費負担を「数千億円規模」としたうえで、「特別会計の積立金などで対応できる」と説明した。

　民主党の鳩山幹事長は記者会見で福田首相に対する問責決議案の提出について「（法案が）衆院に回ってどのような審議になるかを見極めたうえで（提出する）ということもあり得る」と述べた。

　これに対し、自民党の伊吹幹事長は２３日の記者会見で「元の制度に戻すことは、現役世代に青天井に負担を求め、世代間のぎくしゃくした関係を作り出す」と野党を批判した。

　福田首相は２３日夜、首相官邸で記者団に「状況によっては、（野党側と）協議する余地はある。まずは論拠をしっかりと双方で述べることが大事だ」と語った。

（2008年5月23日20時37分 読売新聞）



後期高齢者医療　混乱を増すだけの廃止法案（5月24日付・読売社説）

http://www.yomiuri.co.jp/editorial/news/20080523-OYT1T00833.htm

　後期高齢者医療制度はその呼称を含め、配慮を欠く面が目立つ。不備や欠陥など問題点が多いことも確かだ。

　しかし、新制度のすべてを否定して白紙に戻すというのは、混乱をさらに広げ、長引かせるだけだろう。

　野党４党が後期高齢者医療制度の廃止法案を参院に提出した。ところが、新制度を撤廃した後にどうするのか、対案がない。とりあえず、従来の老人保健制度を復活させるという。これでは、あまりにも無責任ではないか。

　生じている混乱の原因は、厚生労働省や自治体の対応のまずさにある。主に７５歳以上が対象の大きな制度変更なのに、高齢者に配慮した説明や準備を怠ってきた。

　そのため、感情的な反発が先行している。まずは冷静に、制度の長所と短所を検討の俎上(そじょう)に載せるべきだろう。ともかく廃止せよ、議論はそれからだ、という野党の姿勢は、拙劣の上に拙劣を重ねるようなものだ。

　新制度が周知されていないのと同様、従来の老人保健制度に大きな問題があったこともまた、十分に知られていない。政府・与党はそこから説明が不足している。

　これまでも７５歳以上の人は、主に市町村の国民健康保険に加入しながら、老人保健制度の枠組みに入っていた。その医療費が膨らんだ分は、企業の健保組合などが拠出金で支援していた。

　ただし、現役世代がどこまで支援するかが明確ではなかった。後期高齢者の医療費が必要以上に膨らまぬよう、誰が責任を持って取り組むかも判然としなかった。保険料も、市町村の財政事情によって大きな格差が生じていた。

　老人保健制度の歪(ゆが)みが限界にあるのは与野党の共通認識だったはずだ。２０００年の医療制度改革で参院が関連法案を可決した際、共産党を除く各党で「早急に新たな高齢者医療制度を創設せよ」との付帯決議を採択している。

　新制度で老人保健制度の問題点は改善しており、再び後退するのは望ましくない。利点は適切に評価してさらに磨き、欠点を迅速に改めていくべきだろう。

　野党の攻勢に、政府・与党は大あわてで制度の見直し作業に入った。ところが、負担増になる高齢者の救済策として、バラマキのように幅広い減免措置を検討している。これもまた拙劣だ。

　政治が右往左往する間にも高齢化は進む。必要なのは建設的な議論であり、目先の人気取りで拙劣な対応を競うことではない。

（2008年5月24日01時50分 読売新聞）

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医師のあるべき服装

カテゴリー: 日常診療

今日は医学書院の週刊医学界新聞の記事から紹介する。

http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02752_06

2007年10月15日
〔連載〕続　アメリカ医療の光と影　 第114回

白衣着るべからず
李　啓充　医師／作家（在ボストン）

　9月17日，大西洋を渡ってきた知らせが，米医療界を賑わせた。病院医療者のユニフォーム・作業衣についての指針を作成していた英保健省作業部会が，「医師は白衣を着るべからず」とする結論を下したとのいうのである。

　この指針が作成された理由は，医療者が着るユニフォーム・作業衣が感染の伝搬に関与している可能性があることに対して，「ではどうしたらよいのか」と，NHS（National Health Service：国営医療サービス）としての立場を明確にする必要があったからに他ならない。EBMの発祥国，英国で作られた指針とあって，今回の指針もエビデンスに基づいたものとなっているのは例外ではない。

患者・社会のイメージを重視
　作業部会が根拠としたエビデンスは2種類，一つは，テームズ・バレイ大学が行った広範な文献の検討，もう一つは，ロンドン大学病院NHSトラストが実施した「実験」であった。また，エビデンスの検討に際しては，感染伝搬との関連だけでなく，「患者・社会が医療者・医療施設に対して抱くイメージ」という側面も評価対象とした。
　指針は，ユニフォームや作業衣が感染を伝搬するという明瞭な証拠はないと結論づける一方で，「社会・患者は感染を伝搬するリスクがあると信じている」以上，医療側は配慮する必要があると，以下に示すような「すべきこと・すべきでないこと」のリストを作成したのだった。

1）エビデンスに基づくリスト
＜すべきこと＞
＊社会の信頼を高めるような衣服の着方を心がける。
＊患者のケアに当たる際には，半袖の衣服を着用し，長袖あるいは（旧来のコート型の）白衣の着用は避ける：袖口は細菌の温床となりやすいうえ，患者と接触する可能性が高いため。
＊病院に出入りする際の着替え：ユニフォームで外出したからといって感染の危険が高まる証拠はないが，患者の信頼感に影響を与える証拠があるため。
＊病院外を移動する際は，ユニフォームが見えないように覆う：患者の信頼感を損ねないため。
＊ユニフォーム・作業衣が汚れたら速やかに着替える。
＊長い髪は，襟にかからないようにする：患者は髪の長い看護師よりも，髪が短い看護師や髪を「まとめた」看護師に看られることを好むため。
＊ユニフォームの洗濯に際しては，材質が許す限りの高温を使用する：通常の細菌は，摂氏60度・10分の洗浄で除去しうる。
＊洗濯機・乾燥機を定期的に清掃する。
＊爪は短く清潔に。
＜すべきでないこと＞
＊ユニフォームや作業衣を着たまま病院外で買い物などをする：感染のリスクを高める証拠があるわけではないが，患者の信頼感を損なう証拠があるため。
＊患者のケアに当たる際に「つけ爪」をつける。
＊手や手首に宝石，腕時計をつける（簡素な結婚指輪は許容されうる）。

2）常識に基づくリスト
＜すべきこと＞
＊固底の靴，つま先が開いた靴は避ける：つま先が閉じた靴は医療者の安全のため，また，靴底が固い靴は患者からすれば「うるさい」から。
＊洗濯に回せるよう十分な数のユニフォームを職員に供給する。
＊勤務に入る度に清潔なユニフォーム・作業衣に着替える。
＜すべきでないこと＞
＊ネクタイの着用：ネクタイは毎日着用されるにもかかわらず，洗濯される頻度が少ない。患者の診療に際し何の「ベネフィット（ご利益）」もないだけでなく，細菌の温床となることが示されている。
＊胸ポケットに，ペンやはさみを入れる：患者を移動させる際に，傷つける危険がある。ペンなどは，ズボンのポケットや胸の内ポケットに入れるべきである。
＊ユニフォームの上にカーディガンを羽織るなど，「だらしない」着方。
＊ネックレス，ピアス，イアリングなどの宝飾品を「過度」に身につける。
（なお，リストの一部は紹介を省略した）
　と，以上が英国保健省の推奨する医療者の「服装指針」であるが，「旧来の白衣・長袖・ネクタイ・腕時計・胸ポケットのペンはだめ」などと言われることに対し，「中学校の生徒手帳でもあるまいし，何をどう着るかまでこまごまと指図されたくない」と，むっとされた医療者もおられるのではないだろうか。「お前たち，患者に害を与えているのかも知れないのだぞ」と言われて，素直に聞くことができないとすれば，私たちは，ゼンメルワイスの時代からちっとも進歩していないことになるのだが……。


日本人の多くはワイシャツにネクタイを締め、長袖の白衣を着ている姿を医師の好ましい姿とする傾向がある。ここに引用した通り、医師がネクタイを締めていることは、害になりこそすれ、有益なことは何もないことが示された。
Wed 2008 | trackback(0) | comment(4)
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外科学会〜第三次試案についての特別企画〜

カテゴリー: 医療事故調

今回の外科学会では、第三次試案についての特別企画が行われた。先日のエントリー「外科学会の第三次試案に対する声明」で書いたように、オレも聞きに行って来た。ただ、ちとヤボ用があって途中からだったケド・・・。

で、聞いた内容をレポートしてみる。内容的にはいつもお世話になってる僻地の産科医先生のブログ「産科医療のこれから」のエントリー「第三次試案に関する日本外科学会総会抄録集」とほとんど変わらない。つか、私がレポートした内容が僻地の産科医先生んとこのネタ元だったりする。

以下、外科学会のプログラムより一部引用。
http://www.c-linkage.co.jp/jss2008/jpn/program/SP-4.html

特別企画（4） SP-4
医療関連死調査第三者事業の将来
5月16日（金)15：00〜17：30 第16会場（ホテルニュー長崎鳳凰閣・西）
座長 二村 雄次 愛知県がんセンター
高本 眞一 東京大学心臓外科

SP-4-1 日本外科学会の立場から
高本 眞一 東京大学心臓外科

SP-4-2 日本医師会の立場から
木下 勝之 日本医師会常任理事

SP-4-3 医療過誤における刑事司法の役割
飯田 英男 弁護士，元福岡高検検事長

SP-4-4 医療関連死調査第三者事業の将来　弁護士の立場から
児玉 安司 弁護士，東京大学大学院医学系研究科客員教授

SP-4-5 「医療安全調査委員会設置法」案に対する賛否と今後の課題
古川 俊治 慶應義塾大学外科，参議院議員

SP-4-6 「自律」と「信頼」のために
前村 聡 日本経済新聞社法務報道部

SP-4-7 厚生労働省の立場から
佐原 康之 厚生労働省医療安全推進室長


オレは遅れて行ったので、会場に入った時には木下 勝之 日医常任理事がしゃべってる途中だった。プログラムでは佐原 康之 厚生労働省医療安全推進室長が最後のはずだが、前の方でしゃべったらしく、オレが会場に着いてからはしゃべってない。

とりあえず、聞いてないのはレポート出来んから、外科学会HPから抄録を引用する。

厚生労働省の立場から
佐原 康之 厚生労働省医療安全推進室長

【抄録】
医療の安全の確保は、我が国の医療政策上の重要課題であり、とりわけ死亡事故について、その原因を究明し再発防止を図ることは、国民の切なる願いである。医療の安全を向上させていくためには、医療事故による死亡が発生した際に、解剖や診療経過の評価を通じて事故の原因を究明し、再発防止に役立てていく仕組みが必要である。しかし、死因の調査や臨床経過の評価・分析等については、これまで行政における対応が必ずしも十分ではなく、結果として民事手続や刑事手続にその解決が期待されている現状にある。このため、医療の安全の確保の観点から、医療死亡事故について、医療者が中心となって分析・評価を専門的に扱う機関を設ける必要がある。また、このような新しい仕組みは、医療の透明性の確保や、医療に対する国民の信頼の回復につながるとともに、医師等が萎縮することなく医療を行える環境の整備にも資するものでなければならない。
新しい仕組みについての議論は、平成16年の日本医学会加盟16学会の共同声明以来本格化し、平成17年からは日本内科学会を実施主体としたモデル事業の開始、平成18年には国会の衆参両厚生労働委員会による決議、平成19年からは厚生労働省における有識者検討会の設置また与野党における検討と、順次進められている。5月の定期学術集会においては、現時点の政府における検討状況を説明する予定である。本件は、日本外科学会定期学術集会でも毎年討議されており、引き続き日本外科学会会員の皆様の積極的な議論をお願いしたい。


日本外科学会の立場から
高本 眞一 東京大学心臓外科

【抄録】
医師法21条によって異状死を24時間以内に警察に届け出なければならないという状況が現在の本邦の医療を崩壊へと導くものであるという認識は多くの医師に共有されている。その問題に対して日本外科学会は医学会のなかでももっとも早く問題意識を持ち、その中核となって対応してきた。まづ、平成13年の日本外科学会声明により医療事故報告制度の第3者機関の創設が提案され、その後平成16年の4学会声明、19学会声明へと進み、平成17年からの厚労省のモデル事業へと受け継がれてきた。一応の成果を見たモデル事業の制度化に向けて　平成19年4月に発足した「診療行為に関連した死亡に係る原因究明等の在り方に関する検討会」も13回も会合を重ね、平成20年4月に第3次試案として「医療安全調査委員会」の創設が提案されてきている。
この「医療安全調査委員会」は医療安全のために医療事故の原因究明、再発防止に主眼を置いているもので、個々の事例の責任者を処罰するのが目的ではない。しかし、医療安全を推進していくためには、システムエラーが明らかになれば、個々の施設に対しての行政指導もありうるし、個々の事例において原因究明のなかで関係者の責任が明らかになれば、再教育を中心とした行政処分、学会での処分も考慮に入れなければならないと考えられる。故意あるいは重大な過失、悪質な事例など刑事処分に相当するものも僅かながら存在することも事実であることも認識しなければならない。重大な過失というのは標準的な医療から大きく離れたものを指すもので、結果から判断されるものではない。しかも、それを判断するのは警察や検察ではなく、医療者が８割を占めるこの委員会の役割になっている。すなわち、我々医療者が自律的活動として安全安心なよりよい医療を求める運動をこの「医療安全調査委員会」として行っていくことが求められている。
「医療安全調査委員会」の創設で大切なことはこの事業を通じて国民から透明性のある公正な医療への信頼を回復することであり、また、我々が現在置かれている医師法21条の法律改正をして、安心して良質な医療ができる体制を作ることである。
「医療安全調査委員会」が設立されるまでには細かな仕組みや現実的な対応などまだまだ検討するところはあるが、「医療安全調査委員会」の設立の精神を守り、国民と医療者がともに納得する安全、良質な医療体制を作らなければならない。


とりあえず、遅れて行ったんで、ここまでは聞けていないので、抄録だけで勘弁してくれ。次の木下日医理事からは聞いてきたから、メモを元に、抄録の引用の後でレポートする。

日本医師会の立場から
木下 勝之 日本医師会常任理事

【抄録】
　現在の、医師法21条による警察への届出に始る診療関連死の刑事訴追への誤った仕組みは、新しい死因究明制度の法制化を果たさねば、変わることはないのです。
　具体的には、１．診療関連死が発生すると、医師法第21条により警察に届出ることとなり、医師を刑事事件の被疑者として、捜査が開始される。２．捜査の過程で、医療の専門家の意見を聞く仕組みはない。３．捜査は、個人の責任追及の目的で行われ、医療の質・安全の向上には役立たない。４．医療事故の場合、行政処分ではなく、最終手段としての刑事処分がいきなり発動される仕組みとなっている。５．結果として、医療への刑事介入が過剰となっており、我々医師が安心して医療を提供できる環境にないのです。
　そのための新しい死因究明制度の在り方を、医療界は、日本医師会、日本外科学会、日本医学会、四病院協会から各代表を送り、遺族、弁護士、マスメデイア、刑法学者、法務省、警察庁そして厚労省と共に、真剣に、時間をかけて検討してきました。
　その結果、以下のような改革の方向性が明らかとなりました。
　具体的には、(1)医師法第21条に基づいて警察に届け出るのではなく、第三者機関としての医療安全調査委員会(仮称)に届け出る。このため、医師法第21条を改正する。(2)医療安全調査委員会(仮称)は、警察官・検察官ではなく、医療の専門家を中心に組織する。(3)この調査委員会は、責任追及の観点ではなく、原因究明・再発防止の観点からの調査を行い、明日の医療の質・安全の向上に役立つ議論を行う。(4)医療の内容に問題がある場合であっても、個人の責任追及を目的とした刑事処分がいきなり発動される仕組みではなく、医療安全のための行政処分がまず適用される。(5)行政処分については、病院のシステムエラーの改善指導や、個人に対しても、免許の停止などではなく再教育を中心とした医療の質・安全の向上を目指したものに重点を移す。(6)刑事手続にあたっては、故意や重大な過失のある事例その他悪質な事例に対象を限定する。また、捜査当局は、捜査及び処分にあたっては、医療の専門家を中心に組織される医療安全調査委員会の判断を尊重し、その通知の有無を踏まえて対応する。(7)捜査機関へ通知すべき「重大な過失」かどうかの判断は、刑事司法の専門家ではなく、我々医療の専門家に任される。
　このような趣旨を踏まえて、厚労相は法務省と警察庁と協議を重ね、この4月に、第三次試案を発表する予定になっています。
　この試案に基づき、国民的同意のもとで、医療界からの委員を中心とした医療安全調査委員会の設置法案を今国会で成立させて、初めて、今日の診療関連死に対する刑事訴追重視の流れを大きく変えることが、可能になるのです。


ほぼこの通りにしゃべってた。この抄録は第三次試案が発表される前ものだから、第三次試案の内容が含まれてない。だけど、これまでに木下理事が他所で何度もしゃべっているように、第三次試案では事故調を必ず先に入らせ，警察は動かないという厚労省と法務省刑事局との間で覚書を交わしている、という嘘八百をまだしゃべってた。この前の国会で橋本 岳衆院議員がここを質問して覚書なんてないことがバレてるのにな。 こいつはどうしようもない嘘つきだぜ。

あ、この前の国会で橋本 岳衆院議員が質問して嘘を暴いた話は僻地の産科医先生んとこに詳しく書かれているから、そっちも見てほしい。

第三次試案に関する国会質問（＞▽＜） ..｡*♡　by　橋本岳議員
http://obgy.typepad.jp/blog/2008/04/post-1341-50.html

医療過誤における刑事司法の役割
飯田 英男 弁護士，元福岡高検検事長

【抄録】
１　刑事医療過誤事件は、最近増加したとはいえ年間１５件程度が起訴されいるにすぎず、これが医療崩壊の原因であるとする主張には根拠がなく、刑事処分の存在が萎縮医療や診療放棄を招いているとの主張は、刑事医療過誤事件の実態を無視したものである。
　刑事医療過誤事件の内容を検討すれば明らかなように、無謀な事故や未熟による事故、重大な過失による事故などが発生していることは事実であり、このような医療過誤に対して刑事罰を科すことは、刑事責任の目的に照らして相当ということができる。
２　医療は社会的にも有用であり、これに対して刑罰を多用することが有害であることは言うまでもない。しかし、無謀や未熟による事故、重大な過失による事故などはあってはならないことであり、社会的正義の観点からこれを放置することは許されない。刑事医療過誤の対象とする事件は、このような社会的に看過できない過誤であり、医療が社会的に有用であるからといって、このような過誤を刑事処分の適用外とすることは法的な整合性を欠くことになり、到底国民の納得を得ることはできないであろう。
３　刑事処分と医療安全対策は、その目的や方法論を異にするものではあるが、両者は互いに排斥する対立関係にあるのではなく、真相究明と再発防止を目指して互いに協力する関係にあるものと考える。医療関連死の死因究明をめぐる第三者機関の設立は、患者側が最も望んできた医療事故の原因究明を医療者が自らの責任で行おうととするものであり、これが定着すれば、現在危機に瀕している医療者と患者間の信頼関係を回復するためにも極めて有用であり、医療過誤訴訟の減少にも効果があると考える。
　第三者機関が有効に機能するには、組織の中立性、公正性、透明性の確保が不可欠であり、そのためには、患者側代表者の参加と情報の公開（調査報告書の公開と活用）が必要である。また、医療事故の届出の義務化は医療事故の隠蔽を抑止し、患者側の信頼を確保するためには不可欠であり、また、医療機関の院内調査を充実・強化することは、医療機関の自浄作用と責任体制の確立のためにも必要であると考える。


こいつは第三回検討会に出ていたヤメ検弁護士だ。その時から、とんでもない発言ばかりしている。詳しくはロハスメディカルブログの傍聴記を見てほしい。

傍聴記　死因究明検討会３
（１）http://lohasmedical.jp/blog/2007/06/post_690.php　
（２）http://lohasmedical.jp/blog/2007/06/post_695.php　

厚労省資料
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/06/dl/s0608-4c.pdf

で、こいつは検察の立場を代弁してるらしい。 ほぼ抄録の通りにしゃべってた。全体として、「医療従事者は刑事責任追求の放棄を求めているが、とんでもない。そのような特権を医療従事者に与えるのは国民の理解を得られることではないし、我々法律家としても受け入れられない」というのを強調してた。

つか、病気を治せなかったらって刑務所にぶち込まれることがないようにして欲しいってことのどこが特権なんだろうな。こいつは頭が悪いか、病気は医者にかかればたちどころに診断がついて必ず治るもんだと思ってるんだろうな。度し難いバカタレだ。

ヤメ検の医療事故調における弊害については紫色の顔の友達を助けたい先生のブログでも指摘されている。こっちも見てほしい。
http://kazu-dai.cocolog-nifty.com/blog/2008/05/post_eab7.html

「医療安全調査委員会設置法」案に対する賛否と今後の課題
慶應義塾大学外科,参議院議員　古川　俊治

【抄録】
2008年2月現在、第169通常国会において、「医療安全調査委員会設置法」（以下「本法」という。）案は提出検討中の法案とされており、他の厚生労働関係の内閣提出法案が提出予定とされているのと異なる扱いとなっている。2007年11月の厚生労働省第２次試案に対して、一部の医療関係者から、医療過誤に関する医療従事者の完全な刑事免責、調査委員会からの医療関係者以外の除外、調査委員会の行政庁からの完全な独立等を求めて反対意見が出されていること等から、医療界での議論の深まりを待つ趣旨である。立法技術上は、本法案を内閣提出とするか、議員立法とするかの選択があり得るが、臨床実務における死因究明制度の立場を超えた重要性から考えると、本来は与野党合意の上での委員長提案による議員立法の形をとるのが望ましいと考える。
法案作成の必要的過程である与党審査においては、コンセンサス方式により、各議員が代表する多様な利益状況が包括的に統合される。国民の大多数は医療の受けてである患者であり、他の専門職との均衡や制度の社会的な信頼性、公務員削減政策との整合性等などの観点を欠くと賛同を得難い。もともと第三者事業の端緒となった2004年９月の19学会共同声明でも、死因究明制度の趣旨として医療の透明性確保と信頼される医療の構築が宣言されていた。法案では、1.制度目的は医療関係者の責任追及ではなく、原因究明・再発防止にあること2.調査委員会への届出と医師法21条に基づく届出は重複しないこと3.行政処分は限られた事案について、個人の処分ではなく、システムエラーの改善や教育に重点を置いてなされること4.刑事事件の対象とされるのは故意・重過失等の悪質な事案に限られることなど、医療界の意見に相当程度配慮したものとなっている。また、法案が成立しても、届出対象等に関する具体的基準作りや各ブロックの委員会の委員の選任など、実際に運用するまでにはかなりの準備期間を要する見込みであり、その作業自体、第三者事業同様、医療界の全面的協力が必要である。むしろ、法案を早期に成立させ、医師法21条に係る混乱を収拾し、医療界のイニシアティヴで新体制を整えて実質的に職域の自浄制度として運用していくことが、医療界の国民に対する責任であり、医療の信頼を回復し医療への投資についての国民的合意を形成する好機であると積極的に考えることはできないだろうか。


抄録の時と国会内の情勢が変化しているせいなのか、抄録本文とはかなり違うことを言っていて、第三次試案は内閣提出法案になるらしい。また、「医療界での議論の深まりを待つ趣旨」の話はなく、逆に、もう時間がない、というのを強調してた。政権交代がありうるので、それまでに間に合わせないといけないというのも言ってたな。だけど、今国会での成立は日程的にもうほぼ無理で、秋の国会での成立を目指しているような話もしてた。

それに、ここまで患者側から譲歩を引き出したが、これ以上譲歩させるのは難しく、この状況下で医療側が圧倒的に悪い医療事故が偶発的に起きてしまったりすると、この譲歩がフイになってしまう可能性が高く、急がなければならない、というのも言ってた。

あとやたら強調していた話は、事故調が調査して、故意・重過失が刑事相当として警察に回る仕組みになっているが、この重過失の判断は我々と同じベースの医療界が行うので安心して欲しい、ということだった。

最後に、「事故調の前に（遺族が告訴すると）警察が出てくるのを止めるのは制度上担保されていない。ただ、大臣の国会答弁は記録され、法の解釈論として拘束力を持つので、法案審議の段階で法務大臣を引っ張り出して「警察より先に事故調を入らせるという運用を行っていく」という答弁を引き出す予定で、与党内もこの方向性で意見の集約ができつつある。この答弁を引き出すことが重要なので、ここを重視してやっていく」ってしゃべってた。ここは、あとの質疑応答で、どっかの若い先生が質問して確認してたから、間違いない。

まあ、外科医の先輩なだけに悪く言いたくはないんだが、ツッコミどころ満載！

まず、政権交代が近いからって不十分にしか練られていない制度を見切り発車するんじゃね〜っての。だいたい、重過失の判断を事故調がするって言ってるが、この判断の権限は裁判所にしか与えられていない。事故調が重過失でないって言ったって、警察や検察が重過失だって判断すりゃあ捜査するだろうし、刑事事件として起訴される。で、結局結論出すのは裁判所だから何にも変わりゃしねえ。

だいたい、法務大臣の国会答弁が法の解釈としての拘束力を持つなんて言ってるが、噴飯ものだ。法の解釈をするのは裁判所の仕事だ。一介の法務大臣の国会答弁なんかに裁判所の判断は拘束されない。わざわざ国会答弁させるとかってまどろっこしいこと言ってんのは、条文の中にそうした規定を盛り込めないからじゃね〜かよ。法務大臣が本気で警察の前に事故調を必ず通るようにするつもりなら、条文に盛り込むことに反対するはずがない。国会答弁で〜って言ってるのは、本気でそうする気がないから誤魔化されてるだけだ。

モデル事業の経験から
三宅坂総合法律事務所 児玉　安司

【抄録】
モデル事業（診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業）は、平成１３年４月に日本外科学会等が提唱した「公的な中立的機関」の設立に向けて、医療関係者の献身的な努力と法曹の協力により、診療行為に関連した死亡について、診療経過の評価の経験を積み重ねてきた。その経験の中で、とりわけ今後の教訓となるのは、専門家が一般社会に向けて発信する「ことば」の重要性である。
　　
1）評価を語る「ことば」
　医療専門職が診療経過の評価を行うとき、どのようなことばで表現するべきか。高い専門性が必要となるとともに、市民やメディア、さらには裁判官などの司法手続に携わる者を含めた一般社会に向けて、わかりやすいメッセージを発することが必要である。「医療の現場で常に後悔と反省を繰り返しつつ診療に携わっている」誠実な医療専門家には、それぞれの診療経過が「誰にでもまた何時でも起こりうる」ことかどうか、明快かつ率直に語ることが期待されている（引用部分は日本産科婦人科学会の「見解と要望」より）。
　　
2）制度を拓く「ことば」
　1994(平成6)年の法医学会「異状死」ガイドラインでは、「診療行為に関連した予期しない死亡、及びその疑いがあるもの」を医師法２１条に基づく警察届出の対象とした。これに対して、2001(平成13)年の日本外科学会声明では、「診療行為に関連した『異状死』とは、あくまでも診療行為の合併症としては合理的な説明ができない『予期しない死亡、およびその疑いがあるもの』をいうのであり、診療行為の合併症として予期される死亡は「異状死」には含まれないことを、ここに確認する。」と明記された。医療法施行規則9条の23が定める医療機能評価機構への報告制度を経て現在に至る経過の中で、医療安全調査委員会の設置をめぐって、改めて「予期しない」と「予期される」の区別が議論されるに至っている。新しい制度を拓くにあたって、医療専門家の思いを伝えるための「ことば」が求められている。
　　
3）信頼を築く「ことば」
　医療における信頼関係を築いていくためには、医療専門家と患者、さらには一般市民との対話がきわめて重要である。それは、決して一方の沈黙を強いる偏頗なものであってはならず、事実を直視した上で、人間の尊厳と誇りを互いに尊重してこそ、信頼を築く「ことば」が生まれてくる。モデル事業や患者相談など、医療界のこの10年にわたる経験の蓄積を踏まえ、信頼関係の再構築に向けて、一歩前に進む対話のあり方が問われている。


まず，10年にわたってモデル事業に関与してきたが，飯田弁護士の話を聞くと，今までやってきたことはなんだったのだろうかという徒労感を覚える，という話から始まった。基本的にこの医療事故調の設立は外科学会が2001年の日本外科学会声明以来、外科学会としての悲願であるということは話していたが、自身がモデル事業に関わってる割には、この医療事故調が出来ればこの医療事故にまつわる医師と患者の軋轢が大方解決すると期待させるような話は全くなく、モデル事業はモデル事業で様々な問題が表面化したのであろうことが言外に窺い知れた。

だったら、第三次試案で満足するなよ。つか、外科学会の御用弁護士のくせに、外科医の役に立つような交渉は一切してないんだろうな。ホント、こいつ使えんわ。

「医療事故調」はなぜ必要か　〜10年の経緯から
日本経済新聞 前村聡

【抄録】　
なぜ「医療事故調査委員会」が必要なのか。ここ10年間の医療事故を巡る動きを取材してきた記者として解答は明快である。「直ちに医師法21条の改正ができない現状があるから」だ。これまでの経緯を振り返りたい。発端は1999年2月に起きた都立広尾病院事件だ。同事件では、過失責任が問われかねない医療事故について、同条に基づく「異状死の警察への届け出義務」が「何人も自己に不利益な供述を強要されない」という憲法38条1項違反かどうかが争点になった。
最高裁は2004年4月、「業務上過失致死等の罪責を問われるおそれがある場合にも、届け出義務を負うとすることは、憲法違反ではない」と結論づけた。この判決で当初は殺人や傷害致死など犯罪の可能性があることを想定して医師の警察への「協力」のはずだった条文が、交通事故の届け出義務と事実上同じ扱いということが確定したのだ。最高裁は憲法解釈の権限を与えられており、一度下した判断は容易には覆らない。
そうならば、医師法21条の改正は可能か。医療紛争の増加で不幸にも一部の医療者と患者の間に根強い不信感が渦巻いている中、国民的な合意に達しないのが現実だ。この現状認識を共有できないと、全く議論にならない。
事故調を巡る議論では「拙速だ」などという指摘もある。だが、決してそうではない。都立広尾病院事件が起きた1999年以降の議論という10年近い過程で、医療者も加わって考え抜いた一つの結論という視点を忘れてはいけないと思う。
今、どのような視点で考えるべきなのだろうか。そのキーワードは「専門家の自律」だ。現状は、司法解剖に基づく警察の捜査によって、医師法によって認められた医療行為が刑法の業務上過失致死傷罪になるかどうかの判断されている。医療者も鑑定書という形で意見は反映されているが、医療行為が妥当かどうかの判断は単一ではない。被疑者、被告となった医療者側から全く異なる見解の鑑定書が提出され、司法の場で裁判官がどちらの判断に妥当性があるかを結論づけている。しかし、医療者と患者側の紛争解決ということ面での問題点だけでなく、「何が起きたのか」という事実関係の解明という点でも限界が露呈しているのは周知のところだ。
司法が医療の是非を判断している現状は医療者、患者、そして司法にも不幸な状況だ。いまこそ、医療者の自律に向け、医療者と患者の信頼回復につながる議論を期待したい。


なんかいろいろぼそぼそしゃべってたけど，要領を得ず・・・。本人もしゃべるのが苦手だから書く商売の新聞記者になったって言ってたけど、そう言う問題じゃないだろ！ま、たいした話はしてなかったけどな。
Tue 2008 | trackback(0) | comment(4)
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脳神経外科学会からの提言

カテゴリー: 医療事故調

今回も引用のみ．ネタ元はいつもお世話になっている，僻地の産科医先生のブログ．
http://obgy.typepad.jp/blog/2008/05/post-1341-55.html

厚生労働大臣　舛添　要一　殿　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成２０年５月１２日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(社)日本脳神経外科学会
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　理事長　橋本　信夫
　　　
　　

　　　　　　(社)日本脳神経外科学会からの提言
　　
　　
　日本脳神経外科学会は、日頃から患者さん中心の医療を実施してまいりました。患者さんが不幸にも医療事故にあわれた場合、その御遺族がその原因を知りたいと思う事は当然のことと考えております。従って、医療事故原因を明らかにする事故調査委員会を創設することは当然のことと思っております。しかし、今回の「医療の安全の確保に向けた医療事故による死亡の原因究明・再発防止等の在り方に関する試案」（第三次試案）に関しまして、以下の点を要望いたします。
　　　
　　　　
　１）　調査委員会；設置主体には独立性を担保して頂きたい。
　　　　また、専門家で構成し、人的確保の方法や財源を明らかに
　　　　して頂きたい。
　　
　２）　重大なる過失；定義内容を明確にして頂きたい。
　　
　３）　医師法２１条は、従前の犯罪のみを警察に報告する制度に
　　　　して頂きたい。
　　
　４）　刑事責任；犯罪行為以外の医療事故は、刑事責任の免責が
　　　　できる制度になるよう検察庁、警察庁と文書を交わして頂
　　　　きたい。医療事故隠蔽やカルテ改ざん等は犯罪であるので
　　　　刑事責任の免責が無いことは当然です。しかし、誠意を持
　　　　った医療行為で、過誤や過失があった場合には、行政
　　　　処分や民事裁判で処分する制度にして頂きたい。

Mon 2008 | trackback(0) | comment(1)
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18

我々は福島大野病院事件で逮捕された産婦人科医の無罪を信じ支援します

カテゴリー: イベント

みんなは福島県の大野病院事件というのを知っているだろうか？

オレのブログを見てくれる人の多くは同業者だから、知らない人は少数派だとは思うケド、知らない人もいるだろうから、ここで解説する。つか、オレが解説するより既にたくさんわかりやすく解説したサイトがあるから、そこから引用させてもらう。

福島大野病院事件被告医師支援のためのボールペン作戦メインサイト
http://www.honey.ne.jp/~yosyan/fukushima/

　2006年2月18日、一人の産婦人科医師が逮捕されました。
　罪状は業務上過失致死及び医師法第21条違反。

　前置胎盤に合併した癒着胎盤という予測困難かつ稀な病気で帝王切開中の妊婦が死亡されたのが発端になります。本当に痛ましい事件であり亡くなられた妊婦様の御冥福を心からお祈りまします。

　結果は痛ましいものではありますが、残念ながらこれは現代医学でも救命は非常に困難なものであり、病院にたった一人しか産科医がいない体制では限界があります。医療関係者は入手しえる情報を検討しつくした末、医師の判断処置に誤りは無く、これは悲しい事故であると判断しております。

　しかし検察の判断は逮捕起訴、

　福島県立大野病院事件。
　日本の産科医療崩壊のきっかけとなったとして医療関係者たちにとっては有名な事件です。

　限られた手段を駆使して彼女の救命を図ったものの、力及ばなかったのは事実。
　しかし医学的に産婦人科医師がとった治療に誤りはなかったのも、また事実。
　産婦人科医師が一生に一度遭遇するか、しないかと言われるほど稀な症例で、しかも治療に落ち度はないにもかかわらず逮捕起訴された……、その事実に産科医のみならず日本の臨床医たちが震え上がりました。
　いつ自分が逮捕起訴されるかわからない。『正しい』医療をしても、患者を救命できなければいつ犯罪者扱いされるかわからない……！
　反論ともいえる声は現場のうねりとなり、医学界をも動かす大きなものとなりました。

　医師の起訴自体は、この事件が初めてのことではありません。しかし、医学界全体を巻き込んでの運動となったのは前代未聞です。
　この運動が医師たちのかばい合い精神のあらわれだという批判の声もあります。しかしそのようなくだらない目的のために数百人以上の医師たちが一斉に行動を起こすのでしょうか？　医療過誤として医師が起訴されることはこの事件だけではないというのに？
　理由は簡単です。この産婦人科医師の治療に間違いはなかったのだと考えているからです。

　この事件は現在公判中です。結審し、あとは判決を待つばかりの状態です。


　つまり、前置胎盤という帝王切開しか助かる道のない妊婦に合併した癒着胎盤という極めて稀な病態を救おうとした産科医がいて、結果的に救えなかったから警察に捕まったという話だ。

　はっきり言うが、こんなバカな話はない。医者が患者や妊婦を助けられなかったら警察にいちいち捕まっていたら、医者なんてやってられない。
　だから、多くの医師をはじめとする医療従事者がこの警察・検察の暴挙に対して戦っている。引用したサイトはその戦いを支援するサイトの一つだ。サイト本体を見てもらえればわかるが、このサイトは

我々は福島大野病院事件で逮捕された産婦人科医の無罪を信じ支援します


と書かれたボールペンを使おうという運動を展開している。今日のエントリーでこれを紹介したのはオレもこの運動に賛同し、協力しているからだ。

　これを見た人は、是非この運動に協力して欲しい。そして、このボールペンを使って欲しい。このボールペンに書いてあることについて、誰かから聞かれたら説明してあげて欲しい。

　んで、ボールペンを申し込む時には少しでもいいから、寄付に協力して欲しい。この捕まった先生は捕まってから仕事が出来ないので、収入が全くない。奥さんとお子さんもいるのに、生活していくための収入がないのだ。本来、警察が彼を捕まえるなどといったバカなマネをしでかさなければこんなことにはならなかったのだ。ボールペンの実費を除いた寄付の部分はすべてこの先生を支える会に寄付される。

　かくいうオレも100本ぐらい頼んで、いろんな所にばらまこうかと思っている。正直言って、彼が有罪にされるようなことがあれば、オレも医者を続けることは出来ないって思ってる。

オレ以外にも、この活動を支援している先生方のブログを紹介する。

新小児科医のつぶやき
http://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20080513

まーしーの独り言
http://blog.goo.ne.jp/marcy1976

あと、この捕まった先生を支援している「加藤克彦先生を支える会」のHPを紹介する。
http://www.f-medical.com/faog/oshirase/katodoc.html
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18

外科学会の第三次試案に対する声明

カテゴリー: 医療事故調

今回は引用だけです。

去る5月15日から17日まで日本外科学会の学術総会が長崎で開かれましたが、その中の特別企画に「医療関連死調査第三者事業の将来」という第三次試案についてのものがありました。

そこで配られていた外科学会の第三次試案に対する声明が以下の通り。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成20年5月14日
　　　　　　　　　声明
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　社団法人　日本外科学会

　厚生労働省の「診療行為に関連した死亡の死因究明等のあり方に関する検討会」において議論されている中立的専門機関としての医療安全調査委員会の設立の趣旨が厚生労働省第3次試案として提示されました。これに関して我々日本外科学会の見解を述べます。

　日常診療の中でも外科診療は最もリスクの高い医療であります。我々外科医が誠意と善意に基づいて診療を行ったとしても、その結果によっては、現時点では何時でも医師法21条による警察届出から刑事捜査の対象になる可能性があります。こうした現状が、小児科、産婦人科、外科における萎縮医療や医療崩壊の元凶となっています。
　厚生労働省第3次試案として提示された中立的専門機関としての医療安全調査委員会は医療者が自ら医療安全を目指して医療事故の原因究明と再発防止を図ろうとする新しい仕組みであります。現在の医師法21条の取り扱いを改めて、我々医療者を突然の逮捕や不合理な刑事訴追から守るためのものであるとともに、医の原点に立ち戻って、患者と医師の信頼関係を再構築するための新たな仕組みであると考えます。
　我々日本外科学会は第3次試案に提示された「医療安全調査委員会の設立」の精神を支持し、委員会が真に医療者と患者のためによりよい医療を目指すものとなるように、その成立に向けて努力します。また、この医療安全調査委員会が設立された暁には、この委員会の精神を正しく遂行するために、学会としてあらゆる協力を惜しまない所存です。
　医療は患者と医療者の相互の信頼の上に成り立っています。我々日本外科学会は、患者とともに、また国民とともに日本の医療を守る努力をする決意です。


日本内科学会からも「第三次試案」に関する見解が出ていますが、これについては、僻地の産科医先生のブログに出ています。

日本内科学会　「第三次試案」に関する見解
http://obgy.typepad.jp/blog/2008/05/post-1341-48.html

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「歯医者もワーキングプアから外科医の数を考える」の訂正

カテゴリー: ニュースから

実は今日は以前のエントリーの間違いを訂正してお詫びしなければならない。申し訳ないm(-_-)m ｽﾏﾇ

問題のエントリーは4月30日の
「歯医者もワーキングプアから外科医の数を考える」だ。
http://countrysurgeon.blog17.fc2.com/blog-entry-1.html

間違いの内容というのは、厚労省のHPの麻酔及び手術等の状況に出てくる、手術の数が月間数なのを、年間数と読み間違ってしまったということだ。つまり、単純計算して年間数に直すには、12倍しないといけない。

だから、外科専門医は、

47479件×12÷15335≒37.2

1人あたり年間37.2件の手術をしていることになる。

ただ、先日、コメント欄に補足しておいたのだが、外科専門医制度は現在、外科認定医制度からの移行途中なので、実数を表していない。というのも、外科認定医は申請すれば外科専門医がもらえるので、どちらかというと、外科認定医の方が実際の外科で手術をしてる外科医の数を反映している。まあ、それでも認定医持ってて手術してないって外科医もいるんだけどな。

だから、認定医で計算すると、外科認定医の数が27959人なので、

47479件×12÷27959≒20.4

外科認定医1人あたり年間20.4件の手術をしていることになる。ただ、問題のエントリーにも書いたことだが、小さな手術の数がこれには入っていない。それをこれらの手術数と同数とすると、1人あたり40件程度やってることになる。問題のエントリーではいかに現在の手術数が少ないかを示すために5倍って言ったが、さすがにちと5倍は多すぎた。

ただ、手術は術者だけでは出来ないから、前立ちと2人で手術すると考えると、大体年間80件ぐらいやってることになる。小さな手術まで入れてだけどな。

問題のエントリーでも書いたことだが、欧米では年間100例やらないとダメって言うのは有名な話だ。つか、最近はそのラインも最低限それだけやんないとダメって言う線で、心臓血管外科などでは、年間200例ぐらいやらないとダメって言ってる人たちもいる。

そんなわけで、間違ってはいたが、それでも、「外科医が足りない」ってのはウソってことは分かった。

最後に、もう一度マチガイのお詫びをするm(-_-)m ｽﾏﾇ
Fri 2008 | trackback(0) | comment(9)
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09

「マスコミの常識」は非常識？

カテゴリー: マスコミと医療

今日のエントリーは産経新聞の記事だ。この記事のことを教えてくれたのは「東京日和＠元勤務医の日々」のブログ主である、skyteam先生。

詳しくは下に引用した記事を読んで欲しいが、最近のマスコミの質の低下はホントひどいと思う。もちろん、頑張ってる人たちはマスコミの中にもいるんだけどな。例えば、最近だと3月11日〜13日に3日連続であった日本テレビ NEWS　ZEROの救急医療特集かな。この番組はよくできていたと思う。

まあ、マスコミも他人の批判ばっかじゃなくって、自分たちの反省もしてほしいよな。だけど、前にも書いたけど、マスコミの質が下がってるのは、我々日本人全員にも責任があるとオレは思ってる。

マスコミの程度ってのは、その国の国民の民度のバロメーターなんだよ。だから、日本人がだんだんアホになってってるから、マスコミの程度が低くなってるんだよな。ま、この辺の話は卵が先かニワトリが先かって問題もあるけどな。

【正論】慶応大学教授・阿川尚之　「マスコミの常識」は非常識
2008.5.8 03:24　産経ニュース
http://sankei.jp.msn.com/life/trend/080508/trd0805080326000-n1.htm

≪午前１時半の電話≫

　幼時から世話になった児童文学者の石井桃子さんが、４月２日亡くなった。

　逝去から程なく４月３日午前１時半、我が家に電話がかかった。家内が起きて受話器を取る。某新聞文化部の記者であった。「石井さんが亡くなられたかどうか確認したい。知らなければ知っている人を教えてほしい」。家内が「お教えしたらその方へ、今電話をかけるのですか」と訊いたら、ごく自然に「はい」と答えたそうだ。

　すっかり目の覚めた私が電話に出て、「総理大臣に何か異変があって秘書官にかけるならともかく、１０１歳の児童文学者が亡くなったかどうか午前１時半に電話で確認せねばならない理由は何ですか」と尋ねた。記者はうまく答えられなかった。

　ほぼ同時に今度は携帯電話が鳴る。出ると某官営放送の記者である。同じ質問に同じことを言って切った。そもそも私は石井さんの逝去を、その時まだ知らなかった。

　３日の夜、石井さんの「かつら文庫」を引き継いだ「東京子ども図書館」の関係者から事情をきいた。石井さんは自分の死を１カ月間公表しないでくれ。そう固く言い残して亡くなったそうだ。関係者一同しっかり遺言を守るつもりでいたのに、情報が漏れ取材が殺到した。同日午前３時まで、電話の応対を余儀なくされた人もいたという。私への電話はその余波だった。

　すぐれた児童文学者の死が、こうしてひどく騒がしいものになった。自分の生涯を静かに終わらせたい。石井さんの望みが、マスコミの乱暴な取材でかなわなかった。

　≪特ダネばかりに目が≫

　一体マスコミの常識とは何か。ニュースを正確に速く伝える。そのためにできるだけのことをする。記者として立派な常識である。しかしそれ自体が目的ではあるまい。

　速く伝えなくても、価値の減じない情報もある。相手かまわず夜中にたたき起こし取材して、一刻も早く伝えねばならない情報がどれだけあるのか。速報性を言うなら、新聞はネットやテレビに負ける。それでも人が新聞を買って読むのは、より正確で深い分析を求めるからだろう。

　本来マスコミの役割は、世の中の常識に照らして疑問を覚えるような事象につき、正確な情報を伝え読者や視聴者の判断に資することにある。社会保険庁、国交省、チベットやイラクで、本当は何が起きているのか、背景は何か。当事者が書かれたくない不都合な事実を報じるからこそマスコミは恐れられ尊敬される。本欄にも「正論」などという、私が思うに気恥ずかしい題がつく。

　ところがマスコミは、特ダネ、視聴率、締切といったことばかりにエネルギーを注ぎがちだ。その結果文化部の記者まで、夜中に突然電話してくる。こんなマスコミの常識を世間では非常識という。

　マスコミの常識には他にも怪しいのがたくさんある。不祥事の疑いがあるだけで、会社や役所の責任者に記者会見で居丈高な物言いをする。テレビのワイドショーやニュースで、無責任かつ根拠のないコメントをする。誤報を流しても簡単な訂正で済ませる。

　≪基本知識にも欠ける≫

　ただ新聞は文章が残る分、ずいぶん細かく神経を使っている。テレビは垂れ流しだから、安易な正義感や陳腐なことばで息苦しいほどだ。政府や企業に「猛省」を促し、役人や企業人の堕落を「慨嘆」する報道ステーションの某など、基本的知識の欠如、大仰な言葉や身振りばかり目立ち、見るに堪えない。横に座るジャーナリストは恥ずかしくないだろうか。

　それでもお粗末なワイドショーやニュース番組が跋扈（ばっこ）するのは、視聴率さえ高ければスポンサーが大金を払うからだ。内容など気にせず、広告の効果のみを基準に番組を提供する企業の責任は重い。

　むろん非常識は政官産学、どこの世界にもある。私が奉職する大学だって非常識がうようよしている。ただ、マスコミはそうした非常識を衝くのを商売にしていながら、自らの非常識を問われることが少ない。よく書かれたい報道されたいと願う企業や官庁が、マスコミ批判をじっと我慢しているのに気づかない。

　私が在米日本大使館で広報担当の公使を務めたとき、「阿川は困ったものだ。我々がなにか言うと、書いちゃうから」と文句を言う特派員がいたそうだ。そう、マスコミで大っぴらに批判を受けるのは、だれしもつらい。

　もちろん物書きとして、私も同様の責任を負っている。自分の書いたものが思わず人を傷つけたことが何度かある。だから一層、言論活動に携わる者は自分の常識を疑ってかからねばいけない。そう自戒する。心ある多くのジャーナリストにも気をつけてほしい。（あがわ　なおゆき）

Fri 2008 | trackback(0) | comment(2)
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08

第三次試案、日本救急医学会も反対！

カテゴリー: 医療事故調

以前に第三次試案に日本消化器外科学会、日本麻酔科学会、日本産婦人科学会が反対していることを紹介した。今回のエントリーは、日本救急医学会も反対してるっていうハナシだ。

この第三次試案に関しては日本医師会は未だに賛成と言っているが、いい加減考えを改めた方がいい。ここまで急性期医療の中心を担っている学会4つが反対しているってことは相当数の急性期医療に従事する勤務医が反対してるってことだ。ここまで至ってまだ賛成している日本医師会は意思決定と会員の意向の間に大きな齟齬があることになり、そのこと自体が日本医師会の権威を失墜させる。日本医師会は真に国内の医師の職能団体としてのプライドがあるのであれば、考え直した方が良い。

厚生労働省「医療の安全の確保に向けた医療事故による死亡の原因究明・再発防止等の在り方に関する試案」（第三次試案）について
http://www.jaam.jp/html/info/info-20080428_1.htm

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会員各位
有限責任中間法人　日本救急医学会
代表理事　山 本　保 博

診療行為関連死の死因究明等の
在り方検討特別委員会
委員長　有 賀　徹


　この度、厚生労働省「医療の安全の確保に向けた医療事故による死亡の原因究明・再発防止等の在り方に関する試案」（第三次試案）について、本学会特別委員会「診療行為関連死の死因究明等の在り方検討特別委員会」において、見解がまとめられました。
　この見解を厚生労働省のパブリックコメントに投稿いたしましたので、会員の皆様にご案内申し上げます。

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日本救急医学会「診療行為関連死の死因究明等の在り方検討特別委員会」による見解
平成20年4月9日

　上記委員会においては、厚生労働省における「診療行為に関連した死亡に係る死因究明等の在り方に関する検討会」による「第三次試案」（平成20年4月3日）そのものには反対いたします。より大所高所からの視点を加えて、よりよい“試案”として作成し直されますよう希望します。以下に私どもが議論しました内容を記載いたします。

�誼耄�な第三者機関に対する国民の期待など
　医学の進歩・発展に伴い、わが国における医療の質も益々高度なものになり、それは総じて国民の健康と安全に大きく寄与している。しかし残念ながら最善と思われる医療の提供をもってしても不幸な結果となる症例が存在することも事実である。このような症例の原因究明と患者・家族ないし遺族への説明は、そもそもその症例を担当した医師らの責任であることは当然である。しかし、それに加えて、高度で複雑な医療内容の透明性を担保するために、専門家を交えた中立な第三者機関が存在することは、患者・家族ないし遺族と、担当した医師らとの双方にとって相互の理解を図る上で有益である。また、潜在した過失の存在が明らかになれば、その責任が明確になるだけではなく、同様な事例での貴重な教訓となり、その意味で再発の防止にも大きく貢献するものと思われる。
　従って、医療の安全性の向上をめざして、医療行為に関連する予期せぬ事象、特に死亡に関して客観的で、公正性・透明性が確保された仕組みが必要なこと、より具体的には学術的な調査・検討機関が必要なことに全く異論はない。また、このためには、専門家集団である各領域の医学関連学会が全力をあげて協力すべきであり、日本救急医学会も例外ではないと考える。
　しかしながら第三次試案においては救急医療の現状や特殊性に対する理解、配慮が充分になされているようには見受けられない。本案のままではわが国の救急医療が崩壊することを本学会としては直言せざるを得ない。

�教澣洌緡鼎遼楴舛隼牋�究明等の在り方について
　救急医療の本質は緊急性の高い患者に、一刻も早く処置を施すことにある。その意味で救急医療は他の医療分野と大きな違いがある。後者では専門医への紹介などによって診療の対象を自らの専門領域に限定することが可能であり、時間的な余裕のある慢性疾患や計画的な治療・手術等の診療行為が主体となる。
　しかし、救急医療では専門領域以外の救急患者に対応することが多々強いられ、しかも緊急性が高く重症であればあるほどその必要性が高まる。例えば上腹部痛を主訴とする急性心筋梗塞に消化器内科医が、あるいは胸痛を主訴とする特発性食道破裂に循環器内科医が対応することなどがある。急速な医療の高度化に伴い内科・外科に限らず、あらゆる医療領域が専門細分化されつつある。あらゆる領域の医療の進歩があまりに急速であるために、自らの専門領域以外の分野の進歩を常に把握することはもはや不可能である。すなわち、それぞれの領域の専門医にとっては「標準的な医療行為」であっても、他の領域の医師にとっては標準的であるとは決して言えないことが多い。
　さらにまた、「標準的な医療行為」を行う前提として、必要な人員や設備が全国の病院に整っているという状況ではない。ありていに言うなら、全国的にみれば、救急医学を専門とする救急科専門医などは著しく不足している。つまり、救急医療は、専門診療科を問わない医師らによる、いわゆる応急処置と呼ばれる協力なくして成立し得ない。すなわち救急科専門医でない各専門診療科の医師による、限られた環境と条件の下での救急医療を期待することに留まらざるを得ない。または、そのように留めるべきである。このような現状に対する十分な認識を欠いて第三次試案を導入すれば、「標準的な医療行為から著しく逸脱した医療であると、地方委員会が認めるもの」と明確な定義もなく、また判断基準も曖昧なままに、地方委員会に委ねられる「重大な過失」が捜査機関へ通知される危険性があって、それを冒してまで救急医療に今後も携わり続ける各診療科の専門医師は極めて少なくなるであろう。勿論、救急科専門医にとっても、重症患者が原因不明のまま死亡する、積極的な救命処置を経てその後に死亡するなど、「重大な過失」と隣り合わせの状況に不安を抱かざるを得ない。本試案に則った届出義務が課せられれば、多くの医師が救急医療から撤退することが強く懸念される。

�卦澣洌緡鼎琉狃未畔�壊についての議論
　「立ち去り型サボタージュ」という言葉に象徴されるように、勤務する医師の確保が困難なために病院は多かれ少なかれ機能を縮小することを迫られている。その際に、まず対象になるのが救急医療である。なぜなら24時間365日の対応を求められる救急医療こそが、勤務医の過酷な労働の元凶であり、また救急医療にまつわる苦情や紛争が勤務医の大きな精神的負担となっているからである。実際に「救急医療を行うと常勤医師が次々と辞めていく」ことを理由に救急医療からの撤退を決断する病院は後を絶たない。
　このような状況の中で、第三次試案で示されたように「標準的な医療行為から著しく逸脱した医療であると、地方委員会が認めるもの」と極めて曖昧な定義の「重大な過失」が捜査機関への通知の対象となれば、わが国の救急医療は壊滅するであろう。地域社会に対する責任と義務感から辛うじて救急医療を守っている病院までもが、救急医療が原因で勤務医師を確保できなくなるために、救急医療からの撤退を余儀なくされるからである。
　さらには、これらの病院が担ってきた救急患者が救命救急センターなどの三次救急医療施設に集中すれば深刻な状況が生じる。救命救急センターが患者増に対応できないだけではなく、最重症の救急患者を収容するという本来の役割を果たせなくなる。そしてこの徴候は既に出始めている。この救急医療の連鎖的崩壊は止め処なく続き、わが国の救急医療提供システムは壊滅の危機に瀕する。「救急医療は医の原点であり、国民が生命維持の最終的拠り所とする根源的な医療」と位置づけられているが、今やわが国の救急医療提供システムは危機的状態である。第三次試案はその危機を一層高め、救急医療の壊滅を招来することが強く危惧される。

�鍵緡徹汰瓦鮃獣曚垢襪海箸畔響茲魏魴茲垢襪海箸琉磴い砲弔い�
　病院医療において、医療安全そのものを構築する活動と、いわゆる苦情対応ないし紛争処理とが渾然一体となって行なわれていた時期があった。院内に配置されたリスクマネージャーが次から次と疲弊していく実態を分析する過程を経て、現在ではこれら二つの課題は病院医療を展開する中で明確に区分けされている。つまり、医療安全と紛争解決との本質的な違いに関する認識が深まったということである。
　今では、関係した個人の責任を問うのではなく、些細な事例でも職員皆が共有し、院内で注意を喚起したり改善策を普及させたりすることを目的として、事故・インシデントレポートが提出されている。急性期病院においては、このようなレポートが100床あたり1ヶ月に40件以上が妥当な水準であると言われていて、例えば500床規模の地域中核的な急性期病院であれば、年に少なくとも2500件程度のレポートが出され、それらを基に医療安全を向上させる活動が展開されることとなる。これとは別に、患者・家族ないし遺族からの苦情などがあれば、またそれらがなくとも解決すべき重要な課題が想定される場合などにも、院外からの識者などを招聘して個別の委員会を開くなどを病院の多くが行っている。　　　　　　
　このように、重要な事例では院内外からの情報を収集し、それらを用いながら患者・家族ないし遺族に納得のいく説明を行なうという方法である。年余を経て病院の安全文化はこのように漸次進歩して来たと言うべきである。
　以上のような病院医療における経験は、「医療安全調査委員会（仮称）」にとっても貴重で有意義なものであるに違いない。事故又はインシデントを調査する唯一の目的が、将来の事故又はインシデントの発生の防止であるなら、多くの事例を集積せねばならない。その場合に、罪や責任を課すことを同時に行なってはならない。つまり、医療安全を向上させる取り組みは、罪や責任を課すための司法上、または行政上の手続きや調査とは分離されるべきものであることを理解せねばならないということである。再発防止と責任追及とを同時に行なおうとする試みは、本来の再発防止の対策とはほど遠いものである。第三次試案に書かれている通り「責任追及を目的としたものではない」が真にその通りならば、行政処分を行なう機関にも、捜査を行なう機関にも事故・インシデントに関する報告を用いた通知をすべきではない。責任追及を目的としていないことの制度上の担保がなければ、結局のところ、現場の医療者は安心して診療に当たることはできない。ここに救急医療が色濃く含まれるのは前述の通りで、至極当然である。

�晃�生労働省を超えた広い立場から
　「診療行為に関連した死亡に係る死因究明等の在り方に関する検討会」において、医療、行政、法曹、患者、警察・検察など多くの立場から様々な意見が述べられている。しかし、議事録を読む限り、議論がかみ合って、合意がみられたように思われない。第三次試案は本質的に第二次試案と異なるものではなく、記載された文章の表現はいかようにも解釈できるものである。実際、医療側に配慮した表現に変更されているがゆえに、元検事からの反論も報道されている。先に、「標準的な医療行為から著しく逸脱した医療であると、地方委員会が認めるもの」と明確な定義もなく、また判断基準も曖昧なままに、地方委員会に委ねられる「重大な過失」が捜査機関へ通知される危険性があることについて言及したが、「委員会で問題となった事例だけ警察で扱う」という文言は、結局単なる“お願いの域”を出ないといっても過言ではない。　
　もし、真にその通りであれば、刑事訴訟法や刑法そのものを変える必要があろう。しかし、これは全く実際的ではない。この部分について医療に携わる者は重く受けとめておかねばならない。このような事情に鑑みれば、この問題が厚生労働省の一委員会の中の議論だけで解決できるテーマでないことは自明である。
　また、この問題の本質は、結局のところ、医療自体に内在する“リスク”に関する考え方が、医療と法曹とのそれぞれに携わる者の間で、または医療者と一般国民との間でも異なっていることに起因するように思われる。医療、行政、法曹、患者、警察・検察など多くの立場がこの本質的な議論を積極的に行なう必要がある。それらを経て、行動の規範や思考の過程などにおける違いなどについて相互に理解しあうならば、先の“お願いの域”ではない、また安全の構築と紛争の解決との違いを峻別できている“メリハリの効いた試案”へと進展できるように思われる。
　最後に、厚生労働省を超えた広い立場からの議論が是非必要であることに関する、もう一つの意見を追加したい。現在進行している救急医療の崩壊については、その原因の一端が厚生労働省による施策の結果でもあることは周知である。その故に、救急医療に関連した医療事故の中には、救急医療体制の構造そのものに起因する、言わばシステムエラーという要素が関与した事例も少なくない。医療事故を調査する、または医療安全を構築する委員会を厚生労働省の中に設置するのであれば、そこでこれらのシステムエラーともいうべき諸問題を鋭く指摘することはまず不可能に近いと言う他はない。
　以上のことから理解されるように、「診療行為に関連した死亡に係る死因究明等の在り方に関する検討会」に関する議論は、厚生労働省の一委員会としての範囲をはるかに超えている。我が国における行政、司法、立法といった大所高所からの視点が求められ、それは我々の社会のあり方そのものとも強く連動する。そのような議論を避けては通れないことを肝に銘ずるべきである。従って、もし行政府のどちらかにそれなりのリーダーシップを求めようとするなら、重要課題について各省より一段高い立場から「企画立案及び調整」を行なう内閣府こそが相応しいように思われる。

�困泙箸�
　医療の現場においては、中心静脈の確保などさまざまな侵襲的な処置、副作用のある薬剤の投与、危険を伴う検査・手術などが日常的に行われている。各々の医療行為にはそれぞれに合併症がある。そして、一定の頻度で合併症が発生することは、病院での多数のレポートからも既知の事実である。医療とは後で振り返れば、判断の誤りがいくつも指摘できる医療行為の連続の上に成り立っているという言い方もあながち間違いではない。救急医療とはこれら負の側面を一層強いられる医療であると言うことができる。そして、そもそも救急医療は予期せぬ急病や事故を対象としている。
　以上の議論などを経て、日本救急医学会における「診療行為関連死の死因究明等の在り方検討特別委員会」は、厚生労働省における「診療行為に関連した死亡に係る死因究明等の在り方に関する検討会」による「第三次試案」（平成20年4月3日）そのものが、現行の救急医療に萎縮医療どころか壊滅的な影響を与える可能性とその懸念について指摘した。
それらをまとめると以下のようである。

第三次試案は救急医療の本質的な部分への理解が充分なされているとは言い難い。
第三次試案にそのまま則るなら、救急医療に携わる医師は萎縮し撤退を余儀なくされ、救急医療は崩壊する。
医療の安全を確保することと、紛争を解決することとは、全く異なるプロセスを必要とする。
よりよい試案を作成するには、厚生労働省内の一委員会という範囲を超えて、大所高所からの議論を集約させる必要がある。
　中立な第三者機関の設立は是非とも必要であり、ここに書かれた意見などを容れながら、“よりよい試案”を作成することを期待したい。そしてその過程においては、深刻な影響をそもそも受ける可能性がある救急領域の分野からの意見を引き続き聴取し、またそのような委員を議論に加えるなどして、大所高所から“よりよい試案”の作成に反映させることが必要であると考える。

以上


有限責任中間法人 日本救急医学会
診療行為関連死の死因究明等の在り方
検討特別委員会

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07

静岡胎盤早期剥離母子死亡5〜死亡診断書・死体検案書の死因は正確か？

カテゴリー: 静岡胎盤早期剥離母子死亡

前回のエントリーでは司法解剖における遺族の期待と現実の齟齬について書いたが、「関係者」さんが触れられていた、死体検案書の死因の話を書き忘れていた。確かに、死体検案書がなければ火葬はできないし、役所への死亡届も出せない。

だが、前回書いたように、司法解剖が終わった時点で判明するのはあくまで肉眼所見だ。だから、司法解剖した医師が書く死体検案書の死因欄に書�