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本当に医学部の定員増でいいのか？

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　今日のエントリーはまずm3.comに掲載された舛添厚労相の緊急インタビューから．

医師不足への処方せん◆Vol.5
「へき地に行きなさい」と言われたら、どうしますか？
緊急インタビュー・舛添厚労大臣、「医学部定員増」が必要なわけ　
聞き手・橋本佳子（m3.com編集長）

http://www.m3.com/tools/IryoIshin/080529_2.html

　厚生労働省の「安心と希望の医療確保ビジョン」が終盤を迎えた。焦点は、医師不足をどう解消するか。議論の過程では、「医師の偏在の解消策」で十分だとする声も挙がったが、「医学部定員増も重要」と、舛添要一厚生労働大臣はあくまで主張する。舛添氏にその考えを聞いた。（2008年5月29日にインタビュー）

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　――医師の偏在の解消だけではなく、医学部定員増が必要と考える理由は。
　
　診療科による医師の偏在がある、つまり小児科、外科、産婦人科などが敬遠される現状があります。では、こうした診療科に医師を再配置することができるのでしょうか。強制的に実施するのは、職業選択の自由に反します。
　
　医学部に入る時点から診療科を決めるのなら「強制」も可能でしょうが、18歳の時点で、それを選択してもらうのは酷な話です。
　次に地域の偏在ですが、家族と同居したい、教育のことを考えて都市部にいたいと考える人を、へき地に強制的に行かせることができますか。これは住居選択の自由に反します。
　
　少なくてもこの世の中において、強制で何かを行うことは不可能です。強制でやらないなら、インセンティブを付けるというやり方です。例えば、へき地勤務したら、早く教授になれるとか。ただそれは、医師に来てほしいと考える地域が厚遇するなどの形で実施すべきことです。　つまり、国、中央省庁が「お前、そこに行け」などと言うことは不可能なのです。
　
　さらに言えば、開業医と勤務医の偏在の問題ですが、開業医に勤務医に戻ってもらうことは可能ですか。ですから、強制的に何かをやることは不可能であり、規制の強化は決していいことではないと思うのです。

　したがって、医師全体の数を増やして、きちんと教育・研修をやることが重要なのです。それを通じて、「あの外科の先生、さすがだ。俺も先生のような外科医になりたい」と思うから外科を志望するようになるわけです。若い人には理想や希望があるわけですから、その希望を尊重できる教育・研修システムを作ることが先決です。

　人数が増え、母数が多くなって、ゆとりがあって始めて選択肢が広がり、自由な選択が可能になるわけです。例えば、100人と200人の場合を比較した場合、200人の方が、産婦人科や小児科を選択する医師数はおのずから増えるでしょう。

　さらに、一般の方が週40時間働いている一方、医師が週80時間勤務しているのだったら、週40時間にするだけで、今の2倍の医師数が必要です。

　――ソネット・エムスリーが会員を対象に実施した調査では、「医師の偏在の解消だけではなく、医学部定員増も行うべき」の方が多く約55％でしたが、「医師の偏在の解消のみで十分」も約45％という結果でした。

　調査は、勤務医と開業医の両方が入っているのですよね。「偏在の解消だけで十分」という方に、「あなたは、へき地に行きますか」とお聞きしたい。あるいは「厚生労働大臣の命により、あなたを産科医にします」と言われたら、どうしますか。自分のやりたいことがやるのが重要であり、強制はできません。

　――医学部の定員を増やしても、一人前の医師になるには時間がかかります。

　長期的な構造改革を行い、10年後の姿を提示することが必要です。「今が大変で最悪だけれども、今後はよくなる。10年後はこうなる」という展望を提示する必要があります。

　小手先の緊急対策ばかりでは、「俺もあんな形で、どこかに飛ばされるんだな」と、一層医師不足を招きます。「今でも大変だと言われているのに、もっと過酷になる」と思われたら、もう医師のなり手がいなくなります。今は緊急措置として一部医師の派遣などを実施していますが、10年後の姿を示さないともちません。 　
　
　医師不足対策は、何も医学部定員増だけではありません。コメディカルなどとのスキルミックスや医療機関の集約化なども並行して実施していきます。つまり「（対策の達成度は）今がゼロで、10年後が100」ではなく、1年後は５、2年後は10などと、段階的に増えていくわけです。 　

　短期的なことばかり言ってもダメで、子供たちが夢を見て、医師を目指す環境を作り出すことが必要です。これが長期ビジョンの力です。

　付け焼刃の対応では、もうできないことが分かったのが、ここ数年のことなのではないでしょうか。大構造改革が必要です。

　――これまでは、付け焼刃の対応を繰り返してきたと。

　付け焼刃的にやってきたから、ますます医師が離れてしまったのではないでしょうか。夢や希望がないと立ち行きません。

　――では、今回の「安心と希望の医療確保ビジョン」は、当面の対策と長期的な対策の二本立てでまとめるということですか。

　確かに当座の対策は重要ですが、ビジョンがないところで緊急対策を実施したら、かえって逆効果です。関係者の中にも、そこを分かっていない人がいる。いつ歯止めをかけ、長期ビジョンを打ち出すかが重要です。

　政治の現場は、選挙に勝てるかどうかが重要で、今日よくなるか、明日よくなるか、つまり目先のことに走りがちです。しかし、誰かが長期的なことを考えないと、無理に無理を重ねて続けていくのは、もはや限界でしょう。

　政治家同士で話すと、すぐ目の前のことになる。当座の対策、それはやります。医師の再配置もやらないというわけではありません。しかし、誰がどんな手段でやるのか、偏在の解消は簡単ではありません。

　昭和20年代の戦後の日本は、「あの米国みたいになるんだ、豊かになるんだ」という目標があった。では、10年後の日本の姿、社会保障の姿が今、あるでしょうか。全くないのが問題であり、だからこそビジョンが必要です。

ちなみに，オレはm3でのアンケートに「医師の偏在の解消のみで十分」と答えた．

「偏在の解消だけで十分」という方に、「あなたは、へき地に行きますか」とお聞きしたい。

　これは明らかな詭弁だ．厚労相は自身で偏在の解消には強制は出来ず，インセンティブが必要と言っている．現在存在するインセンティブでは不足しているから偏在が起こっているのであって，それは医学部の定員を増やして医師を増やしてみたところでこのインセンティブの不足が自然に消滅するわけではない．

　僻地に医師が集まらない（地域偏在），あるいは特定の診療科に医師が集まらない（診療科偏在）のは，これら減っている医療現場がある程度インテリジェンスの高い人間の職業として成り立たない域に入ってきているからだ．

　地域偏在に関して言えば，現在の多くの僻地の生活環境では医師の大多数の最低限の文化的要求を満たすことは出来ない．例えば，オレの県のある二次相当僻地中核病院にはブロードバンドインターネット回線がない．病院が設置してくれないのではなく，あまりに僻地なので，その地域自体にブロードバンドインターネット回線がないのだ．こうした病院が私の知る限り県内に3カ所ほど存在する．

　こうした病院にいくら医師の人数が増えて競争が激化したからといって医師が集まるだろうか？オレは無理だと思う．というより，もし集まったとして，インターネットなどで文献や最新の医学の動向を調べたりもしないような医師に診療してもらいたいと患者は考えるだろうか？

　地域偏在の問題に関して言えば，少子化，限界集落，都市集積型文明の高度化といったキーワードと切り離して考えることは出来ない．つまり，僻地という存在はそこが僻地である理由というのが存在するからこそ僻地なのであって，僻地である理由を解決せずに医師を強制なり，インセンティブで誘導しても，意味がないのだ．

　診療科偏在の問題に関しては，1)労働環境が悪すぎ，人間らしい生活が出来ない職業であるという問題，2)業務の内容がモチベーションを維持できない内容になっている，という2つの問題が複合的に関与していると思っている．

　小児科に関して言えば，夜間・時間外のコンビニ受診により，労働時間・拘束時間が延長し，医師自身の生活の時間というものがなくなり，1)の問題を発生すると同時に，コンビニ受診やモンスターペイシェント（小児科の場合はそれこそモンスターペアレントだが）によりモチベーションが低下させられ，2)の問題を発生させている．

　外科は（これは以前のエントリーでも触れたことだが）本来業務である手術の件数は70年代末にH2ブロッカーが登場して激減した．その後，悪性腫瘍や循環器疾患の増加により手術件数は漸増しているが，現状では手術件数に対して外科医の数が多すぎる．その証拠に，今では多くの大学外科医局，そしてその関連病院において卒後10年以内の若手外科医に手術執刀の機会はほとんどない．これにより，若手外科医のモチベーションは著しく低下しており，2)の問題を生じている．その一方で，悪性腫瘍に対する化学療法の発達，緩和ケアの発達により，悪性腫瘍関連の外科の本来業務でない業務が増大している．医療への安全要求の高まりにより，手術を行う診療科である外科では手術に関連して患者と取り交わす文書の数が劇的に増えた．昔は手術適応外とされていた合併症の高度な患者にも積極的に手術が行われるようになり，術後管理の業務量も増大している．これらの業務量の増大は1)の問題を発生させている．

　産科だけは分娩数という絶対的な仕事量指標に対して明らかに医師の絶対数が足りないので，全く別個に議論する必要がある．ただ，産科医療を崩壊させた理由は過度の医療安全要求や助産師内診問題等，いろいろあるが，基本的には産科医療の崩壊の基礎となったのは出産一時金の額で分娩費用が事実上決まっていることと，産科の中核病院が公立病院あるいは準公的病院で，出産一時金と同額あるいはそれより定額に分娩費用を設定させられていたという事実だ．

　これらの問題は医師の数が増えれば簡単に解決できる問題だろうか？医師の数を増やすと同時に，医療費の引き上げ等も同時に行わないと解決しないのではないだろうか？

　医療費を縮小することが求められている中で，さらに医師の数を増やすことは，個々の医師の経済的待遇が悪化することを意味しているが，現在でも低下している医師のモチベーションを改善することが出来るのだろうか？

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後期高齢者医療制度は政争の具か？

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またまた読売新聞の引用で申し訳ない．しかし，どの新聞よりこれに関しては読売新聞がバランスの取れた記事を書いている．

高齢医療が政争の具に　野党４党が廃止法案提出

http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/kaigo_news/20080524-OYT8T00272.htm

野党の後期高齢者医療制度の廃止法案の骨子
　▽２００９年４月１日で後期高齢者医療制度を廃止し、同日から従来の老人保健制度に戻す

　▽遅くとも０８年１０月までに、後期高齢者医療制度の保険料の年金天引きを停止する

　▽老人保健制度で保険料負担がなかった被扶養者の保険料徴収の凍結を１０月以降も継続する

対案示さず「無責任」批判

　野党４党が２３日、参院に提出した後期高齢者医療制度（長寿医療制度）の廃止法案は、少子高齢化が進む中で、様々な問題があるとして廃止された従来の老人保健制度に戻す内容だ。急速に進む老人医療費の増加にどう対応するのかという処方せんを示していない。一方、与党は制度の骨格を変えず、保険料軽減など運用改善で国民の批判をかわそうとしているが、財源問題が明確ではない。一時しのぎではない責任ある対応が政治に求められている。（政治部　湯本浩司、大田健吾）





　「一番大事なのは野党４党でまとまったことだ。国民の福田内閣に対する不信感は高まっている。（福田）首相問責（決議案提出）も視野に入れていきたい」

　民主党の鳩山幹事長は２３日の記者会見で、廃止法案を武器に、政府・与党への攻勢を強める考えを示した。廃止法案の参院通過を想定している６月４日には、東京・巣鴨の地蔵通り商店街で、４党党首による街頭演説を行い、世論に訴えることも予定している。

　野党の政策責任者会議では当初、廃止法案の提出は時間がかかると見られていた。後期高齢者医療制度の代替制度を盛り込むことも検討していたからだ。

　だが、「とにかく早く参院に提出して可決し、衆院に送付するのが最優先だ」（民主党国対幹部）として、従来の老人保健（老健）制度に戻す内容とするにとどめた。

　ただ、民主党自身が２０００年１１月の参院国民福祉委員会で、老健制度には問題があるとして「新しい高齢者医療制度を作るべきだ」とする付帯決議を提案、可決しており、「老健制度にただ戻すだけというのは極めて無責任」（公明党・太田代表）との批判が与党からあがっている。

　厚労省の推計（０６年）では、０６年に１０・８兆円だった老人医療費は、後期高齢者医療制度の導入などで２５年に約２５兆円に抑制できるが、老健制度を存続させた場合は約３０兆円にふくらむとしている。

　老健制度に戻した場合、「将来は現役世代の保険料の５割以上が高齢者に充てられる恐れがあり、現役世代の理解が得られない」との指摘もある。また、７５歳以上の高齢者の多くは市町村が運営する国民健康保険に再加入することになるが、高齢者の多い自治体は、保険料が大幅に引き上げられたり、財政運営が行き詰まったりする恐れもある。

　ただ、無責任なのは野党側だけではない。

　自民党の堀内光雄・元総務会長は後期高齢者医療制度を「うば捨て山」と指摘し、制度凍結を求めている。堀内氏は０３年に制度の基本方針を閣議決定した当時の総務会長だが、「最近まで内容をよく知らなかった」と話している。同じく当時、財務相だった塩川正十郎氏も制度を批判していることなどに対し、「制度を作った政府・与党の責任者が今ごろになって無責任な発言をするのはいかがなものか」との指摘もある。

　与党は後期高齢者医療制度の骨格は変えず、低所得者の保険料負担の軽減策などで対応する方針だ。すでに制度が始まっていることから、抜本的に見直すと、大きな混乱を招きかねない事情もある。自民党内では、次期衆院選に向けて、「医療制度への不満を背景に、高齢層の自民党離れが進むと、影響は深刻だ」との懸念が強い。自民党は与謝野馨・前官房長官を中心に、総合的な高齢者対策の取りまとめに乗り出すなど、対応に躍起となっている。

与党、負担軽減で巻き返し　財源は不明確
　与党が検討している後期高齢者医療制度の主な見直し項目が２３日、ほぼ出そろった。〈１〉予算措置が必要な加入者の負担軽減〈２〉保険料の年金天引きに選択制導入〈３〉制度導入に伴う診療報酬「終末期相談支援料」のあり方――の３分野に分けられる。

　負担軽減策は、低所得者を対象に保険料の「均等割」部分の減額割合を現在の「最大７割」から「最大９割」に拡充したり、制度導入で保険料負担が増えた人には申請に基づき増額分を還付したりする方針が固まった。いずれも、年間収入が国民年金でモデル額（約８０万円）以下を対象とする方向だ。また、９月まで保険料の徴収を凍結し、１０月から来年３月までは９割減額としている会社員の被扶養者約２００万人に関しては、１０月以降も凍結を続けるか、４月以降の９割減額継続かのどちらかの案を検討している。

　財源について、与党内では「今出ている案を全部やっても２０００億円程度。別枠にすべきだ」（自民党幹部）として、０８年度補正予算での対応や特例扱いを求める声が圧倒的だ。

　終末期相談支援料は、舛添厚生労働相が一時凍結の意向を表明したが、「患者が望む延命治療の打ち切りにつながる」との批判も多く、廃止を求める声がくすぶっている。

　一方、年金からの天引きの問題は議論が分かれている。

　年金から２か月おきに保険料が天引きされる人は約１１００万人。与党は、まず、現在天引き対象となっている年金収入の基準を、「年１８万円以上」から「年約８０万円以上」に引き上げて対象者を減らす方針だ。

　市町村が天引きか窓口払いかを選べる制度を設ける案も検討しているが、選択制には法改正が必要との指摘がある。創設しても市町村ごとに対応がばらつけば、逆に混乱や不安をあおりかねないとの声も根強い。

　与党は月内にも、厚生労働関係議員の作業チームで見直し案をまとめるが、実施には市町村のシステム改修が必要で時間がかかる項目も多い。（古川肇）

（2008年5月24日 読売新聞）

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新型インフルエンザワクチン、国民全員分を準備？

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さすが経団連と褒めねばなるまい．

新型インフルのワクチン、全国民に用意・経済界要請へ

http://www.nikkei.co.jp/news/keizai/20080524AT3S2301U23052008.html

　日本経団連は、新型インフルエンザ対策の大幅強化を政府に要請する。インフルエンザの流行に備えたワクチンは今は2000万人分しかないが、これを全国民分用意し、事前接種を希望する人すべてが受けられる体制を整えるよう求める。ワクチン量産のため一定の企業負担も検討する。日本商工会議所も同様の要請を検討中で、経済界が政府に対策のテコ入れを迫る形だ。

　鳥類などのウイルスが変異し人に感染する新型インフルエンザは、強い感染力で大流行する懸念がある。国内で感染が広がれば経済活動に深刻な影響が及ぶ。経団連はこの新型インフルエンザの予防措置を政策提言として6月にも打ち出す。(24日 07:00)

経済界はこうした責任ある（負担を厭わない）提言をもっと行っていくことが望ましいと思う．

ただ，新型インフルエンザワクチンには純医学的にも安全性など，解決すべき問題がたくさんあって，一筋縄で行かないこともまた事実なんだけどね・・・．

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4野党，後期高齢者医療廃止法案提出

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今日のエントリーは昨日の読売新聞からの引用．

野党は何考えてるんだろうね．反対のための反対にしかなっていない．後期高齢者医療制度以前の高齢者医療制度に問題があったのは事実なのだし，それを民主党も認めているのに，対案を出さないというのは無責任としか言いようがない．

後期高齢者医療制度、野党４党が廃止法案を参院提出

http://www.yomiuri.co.jp/politics/news/20080523-OYT1T00603.htm?from=any

　民主、共産、社民、国民新の野党４党は２３日、７５歳以上を対象とした後期高齢者医療制度（長寿医療制度）を来年４月１日で廃止し、従来の老人保健制度に戻す法案を参院に提出した。

　４党の幹事長らは６月４日の参院通過を確認したが、与党の反対で成立は困難な見通しだ。野党は同法案に対する政府・与党の対応を見て、福田首相の問責決議案提出の是非を判断する方針だ。

　同法案は、後期高齢者医療制度の廃止に先立ち、〈１〉年金からの保険料天引きは遅くとも今年１０月から行わない〈２〉遅くとも１０月から保険料負担の軽減を図る〈３〉被扶養者からの保険料徴収凍結を１０月以降も継続する――ことを盛り込んだ。

　ただ、後期高齢者医療制度に代わる制度は示さなかった。

　民主党の直嶋政調会長は国会内で記者会見し、「後期高齢者医療制度は、７５歳以上だけ切り離して別の制度にするという差別的な内容だ。まず廃止し、従来の制度に戻してから先のことを考えるべきだ」と述べた。さらに、制度の廃止に伴い新たに必要となる公費負担を「数千億円規模」としたうえで、「特別会計の積立金などで対応できる」と説明した。

　民主党の鳩山幹事長は記者会見で福田首相に対する問責決議案の提出について「（法案が）衆院に回ってどのような審議になるかを見極めたうえで（提出する）ということもあり得る」と述べた。

　これに対し、自民党の伊吹幹事長は２３日の記者会見で「元の制度に戻すことは、現役世代に青天井に負担を求め、世代間のぎくしゃくした関係を作り出す」と野党を批判した。

　福田首相は２３日夜、首相官邸で記者団に「状況によっては、（野党側と）協議する余地はある。まずは論拠をしっかりと双方で述べることが大事だ」と語った。

（2008年5月23日20時37分 読売新聞）

後期高齢者医療　混乱を増すだけの廃止法案（5月24日付・読売社説）

http://www.yomiuri.co.jp/editorial/news/20080523-OYT1T00833.htm

　後期高齢者医療制度はその呼称を含め、配慮を欠く面が目立つ。不備や欠陥など問題点が多いことも確かだ。

　しかし、新制度のすべてを否定して白紙に戻すというのは、混乱をさらに広げ、長引かせるだけだろう。

　野党４党が後期高齢者医療制度の廃止法案を参院に提出した。ところが、新制度を撤廃した後にどうするのか、対案がない。とりあえず、従来の老人保健制度を復活させるという。これでは、あまりにも無責任ではないか。

　生じている混乱の原因は、厚生労働省や自治体の対応のまずさにある。主に７５歳以上が対象の大きな制度変更なのに、高齢者に配慮した説明や準備を怠ってきた。

　そのため、感情的な反発が先行している。まずは冷静に、制度の長所と短所を検討の俎上(そじょう)に載せるべきだろう。ともかく廃止せよ、議論はそれからだ、という野党の姿勢は、拙劣の上に拙劣を重ねるようなものだ。

　新制度が周知されていないのと同様、従来の老人保健制度に大きな問題があったこともまた、十分に知られていない。政府・与党はそこから説明が不足している。

　これまでも７５歳以上の人は、主に市町村の国民健康保険に加入しながら、老人保健制度の枠組みに入っていた。その医療費が膨らんだ分は、企業の健保組合などが拠出金で支援していた。

　ただし、現役世代がどこまで支援するかが明確ではなかった。後期高齢者の医療費が必要以上に膨らまぬよう、誰が責任を持って取り組むかも判然としなかった。保険料も、市町村の財政事情によって大きな格差が生じていた。

　老人保健制度の歪(ゆが)みが限界にあるのは与野党の共通認識だったはずだ。２０００年の医療制度改革で参院が関連法案を可決した際、共産党を除く各党で「早急に新たな高齢者医療制度を創設せよ」との付帯決議を採択している。

　新制度で老人保健制度の問題点は改善しており、再び後退するのは望ましくない。利点は適切に評価してさらに磨き、欠点を迅速に改めていくべきだろう。

　野党の攻勢に、政府・与党は大あわてで制度の見直し作業に入った。ところが、負担増になる高齢者の救済策として、バラマキのように幅広い減免措置を検討している。これもまた拙劣だ。

　政治が右往左往する間にも高齢化は進む。必要なのは建設的な議論であり、目先の人気取りで拙劣な対応を競うことではない。

（2008年5月24日01時50分 読売新聞）

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「歯医者もワーキングプアから外科医の数を考える」の訂正

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実は今日は以前のエントリーの間違いを訂正してお詫びしなければならない。申し訳ないm(-_-)m ｽﾏﾇ

問題のエントリーは4月30日の
「歯医者もワーキングプアから外科医の数を考える」だ。
http://countrysurgeon.blog17.fc2.com/blog-entry-1.html

間違いの内容というのは、厚労省のHPの麻酔及び手術等の状況に出てくる、手術の数が月間数なのを、年間数と読み間違ってしまったということだ。つまり、単純計算して年間数に直すには、12倍しないといけない。

だから、外科専門医は、

47479件×12÷15335≒37.2

1人あたり年間37.2件の手術をしていることになる。

ただ、先日、コメント欄に補足しておいたのだが、外科専門医制度は現在、外科認定医制度からの移行途中なので、実数を表していない。というのも、外科認定医は申請すれば外科専門医がもらえるので、どちらかというと、外科認定医の方が実際の外科で手術をしてる外科医の数を反映している。まあ、それでも認定医持ってて手術してないって外科医もいるんだけどな。

だから、認定医で計算すると、外科認定医の数が27959人なので、

47479件×12÷27959≒20.4

外科認定医1人あたり年間20.4件の手術をしていることになる。ただ、問題のエントリーにも書いたことだが、小さな手術の数がこれには入っていない。それをこれらの手術数と同数とすると、1人あたり40件程度やってることになる。問題のエントリーではいかに現在の手術数が少ないかを示すために5倍って言ったが、さすがにちと5倍は多すぎた。

ただ、手術は術者だけでは出来ないから、前立ちと2人で手術すると考えると、大体年間80件ぐらいやってることになる。小さな手術まで入れてだけどな。

問題のエントリーでも書いたことだが、欧米では年間100例やらないとダメって言うのは有名な話だ。つか、最近はそのラインも最低限それだけやんないとダメって言う線で、心臓血管外科などでは、年間200例ぐらいやらないとダメって言ってる人たちもいる。

そんなわけで、間違ってはいたが、それでも、「外科医が足りない」ってのはウソってことは分かった。

最後に、もう一度マチガイのお詫びをするm(-_-)m ｽﾏﾇ